SBS Biz

[사진=연합뉴스]

지난해 병원비로 지출한 금액이 많았다면 본인부담상한액 초과금 환급 대상인지 확인해 볼 필요가 있습니다.



국민건강보험공단이 2025년 진료분을 대상으로 개인이 부담한 의료비가 소득 수준별 상한액을 넘은 경우 초과분을 돌려주는 '본인부담상한액 초과금' 지급을 시작했습니다.

올해 환급 대상자는 226만여 명이며, 전체 환급 규모는 3조원을 넘어설 것으로 예상됩니다.

본인부담상한제는 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료를 받은 뒤 본인이 부담한 의료비가 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 넘으면 초과 금액을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

지난해 환급 규모는 약 2조7천억원이었지만 올해는 고령층과 만성질환자 증가 등으로 의료 이용과 본인부담금이 늘면서 약 6% 증가한 3조원 수준으로 확대됐습니다.



본인부담상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 달라집니다. 연평균 건강보험료를 기준으로 소득 구간을 7개로 나누며, 소득이 낮을수록 상한액도 낮게 적용됩니다.

2026년 기준 소득이 가장 낮은 1구간의 상한액은 90만원이며, 가장 높은 7구간은 1천96만원입니다.

다만 병원에 낸 의료비가 모두 환급 대상이 되는 것은 아닙니다.

건강보험이 적용되는 진료비 가운데 본인이 부담한 금액을 기준으로 하며, 비급여 진료비와 일부 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 2·3인실 입원료 등 일부 항목은 제외됩니다.

MRI와 초음파 역시 건강보험 적용 기준을 넘어선 비용은 본인부담상한제 대상에서 제외됩니다.

환급 대상자로 확정된 사람에게는 국민건강보험공단이 안내문을 순차적으로 발송합니다. 우편뿐 아니라 네이버와 KT, PASS, 카카오톡 등을 통한 전자문서로도 안내받을 수 있습니다.

안내문을 받지 못했더라도 국민건강보험공단 홈페이지와 '건강보험25시' 모바일 앱, 고객센터를 통해 대상 여부를 확인할 수 있습니다. 고객센터 번호는 1577-1000입니다.

환급 대상자라고 해서 별도의 신청 없이 모두 돈을 받는 것은 아닙니다. 사전에 ‘지급 동의 계좌’를 등록한 경우에는 초과금이 발생하면 별도 신청 없이 자동으로 지급받을 수 있습니다.

이번 환급 대상자 가운데 약 131만명은 지급 동의 계좌를 등록한 상태여서 별도의 신청 절차 없이 환급받을 수 있습니다.

계좌를 등록하지 않은 대상자는 안내문을 받은 뒤 직접 환급을 신청해야 합니다.

특히 환급금은 안내문 발송일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 과거 1~2년 전에 병원비를 많이 지출했지만 환급받은 기억이 없다면 미지급 환급금이 있는지 확인해 볼 필요가 있습니다.

다만 올해 10월 8일부터는 제도가 일부 달라집니다.

건강보험료나 건강보험법에 따른 징수금을 체납한 경우 본인부담상한액 초과금을 지급하기 전에 체납액을 먼저 공제하게 됩니다.

예를 들어 환급금이 100만원이고 체납한 건강보험료가 30만원이라면 30만원을 먼저 공제한 뒤 70만원만 지급하는 방식입니다.

본인부담상한액 초과금은 진료 직후 바로 확정되는 것은 아닙니다.

개인별 상한액을 정하려면 진료연도의 연평균 건강보험료를 확인해야 하기 때문입니다. 직장가입자의 연말정산이나 지역가입자의 소득·재산 변동 사항이 확인되는 시점이 다음 해 7월 전후여서 통상 다음 해 8월 이후 환급이 이뤄집니다.

다만 진료연도 중이라도 본인부담금이 해당 연도의 최고 상한액을 넘는 것으로 확인되면 초과분을 미리 지급하는 ‘사전급여’ 제도도 있습니다.

사전급여는 같은 병원에서 발생한 건강보험 본인부담금이 해당 연도 최고 상한액을 초과할 경우 초과분을 환자가 부담하지 않고 의료기관이 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다.

반면 여러 병원을 이용하면서 발생한 본인부담금을 1년간 합산한 뒤 개인별 상한액을 기준으로 초과분을 돌려받는 방식이 ‘사후환급’입니다.

국민건강보험공단은 본인부담상한제가 특히 의료 이용이 많은 고령층과 저소득층의 의료비 부담을 줄이는 안전망 역할을 하고 있다고 설명했습니다.

따라서 지난해 병원비 지출이 많았다면 공단 홈페이지나 모바일 앱 등을 통해 본인부담상한액 초과금 환급 대상 여부를 확인해 보는 것이 좋습니다.