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금융감독원은 오늘(14일) 생·손보협회 및 보험회사 등과 함께 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 개최했다고 밝혔습니다.



이번 간담회는 금감원이 기존에 개최해 온 ‘소비자보호 부서장 간담회’의 참석대상을 소비자보호부문에서 보상부문까지 확대한 것입니다. 사전예방적 소비자보호를 강화하기 위해 소비자보호·분쟁 관련 업무 범위를 사후적인 민원·분쟁 대응에 국한하지 않고, 사전적인 보험금 지급 단계 등으로 확대하여 적극 대응하기 위해서입니다. 

금감원은 우선 태아보험에서 임신부의 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 자녀 담보까지 함께 해지하는 사례에 대해 주의를 요청했습니다. 태아보험은 어린이보험에 태아가입특약을 부가해 출생 전 가입하는 형태로, 출생할 자녀가 주피보험자가 되고 임신부는 임신·출산 위험 등을 보장받는 종피보험자로 가입합니다.

그러나 일부 보험사가 태아와 직접 관련성이 낮은 임신부의 과거 질병이나 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지하면서 출생한 자녀의 보장까지 사라지는 사례가 발생하기도 했습니다.

금감원은 임신부의 알릴의무 위반과 자녀의 보험위험 간 관련성을 충분히 살펴 소비자에게 과도한 불이익을 주지 않도록 보험사에 당부했습니다.



간병인보험에 대해서는 보험사기 대응 과정에서 정상적인 보험금 청구까지 과도하게 제한하지 말 것을 주문했습니다.

최근 환자 가족을 간병인으로 등록하고 실제 간병을 하지 않는 등 허위 가족간병 사례가 늘면서 보험금 심사가 강화되고 있지만, 정상적인 환자에게까지 간병 필요성 등에 대한 과도한 입증을 요구해 선의의 피해가 발생할 수 있다는 판단입니다.

금감원은 간병인이나 의료기관 등 제3자의 행위로 보험금 누수가 발생할 가능성을 상품 개발 단계부터 검토하도록 하고, 상품개발 과정에 소비자보호·보험금 심사 부서 등의 의견을 반영할 필요가 있다고 강조했습니다.

의료자문에 대한 내부통제 강화도 요청했습니다. 일부 보험사가 자체 판단이 가능한 보험금 청구에 대해서도 의료자문을 실시하거나, 상급종합병원의 진단 결과를 다시 검증한다는 이유로 의료자문을 요구해 보험금 지급이 지연되는 민원이 이어지고 있기 때문입니다.

금감원은 의료자문을 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정하고, 의료자문을 실시하기 전에 주치의 소견과 치료기록 등을 충분히 검토하도록 했다. 제3의료자문 병원을 선정할 때도 소비자가 선택할 수 있는 병원 목록을 충분히 제공하고 협의 절차를 거치도록 당부했습니다.
 
지난 6월 마련된 체외충격파치료 분쟁조정기준도 보험금 지급 과정에서 지나치게 경직되게 적용하지 말 것을 주문했습니다.

분쟁조정 기준으로 정한 '주 1회 치료' 기준은 반드시 7일 간격을 의미하는 것이 아니라 평균적으로 주 1회에 해당하면 보험금 지급이 가능합니다. 좌우 신체 부위의 통증 발생과 치료 시기가 다를 경우 각각 치료 횟수를 인정할 수 있고, 질병뿐 아니라 운동 중 발생한 상해로 치료받는 경우에도 전문의학회가 인정한 부위라면 보장 대상에 포함될 수 있습니다.

보험업계에서는 도수치료가 관리급여로 지정된 이후 신장분사치료 등 다른 비급여 치료로 수요가 이동하는 '풍선효과'에 대한 우려도 제기됐습니다. 일부 의료기관이 도수치료를 시행한 뒤 신장분사치료로 영수증을 발급하거나 두 치료를 묶어 고액의 치료비를 청구하는 사례가 있다는 것입니다.

금감원은 지난 6월 국민건강보험공단과 체결한 업무협약을 바탕으로 관련 정보를 공유하고, 관리급여 지정 이후 비급여 진료의 이상 동향을 분석해 필요할 경우 보건당국의 비급여 관리 정책에도 반영할 계획입니다.

일부 요양병원에서 실손보험 가입자를 대상으로 진료비 일부를 환급하는 이른바 '페이백' 관행에 대해서도 업계와 의심 기관 정보를 공유하고 보건당국의 조사체계와 연계해 대응하기로 했습니다.

금감원은 이날 논의된 사례를 바탕으로 각 보험사가 기존 분쟁 건을 자체적으로 재점검하고 수용 가능한 건은 신속히 처리해달라고 요청했습니다. 아울러 특정 유형의 민원이 단기간에 급증하는 등 이상 징후가 나타나는 경우에도 보험사가 자체 점검에 나서도록 했습니다.

금감원은 올해 도입한 '분쟁 키맨(Key man)' 제도를 통해 과거 분쟁 처리 사례를 보험사와 수시로 공유하고, 회사별·유형별 분쟁 동향에서 특이사항이 발견될 경우 필요시 현장조사도 실시할 계획입니다.