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내년 1월부터 외래 진료를 연 300회 넘게 받는 경우 진료비 90%를 본인이 부담해야 합니다. 

보건복지부는 이같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 오늘(8일) 국무회의에서 의결됐다고 밝혔습니다.

복지부에 따르면 우리 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 6.6회보다 약 2.7배 많습니다. 실제 지난해 외래 진료 이용자 약 4천840만명 중 연간 300회를 초과한 이용자는 7천765명이었습니다. 

정부는 이처럼 무분별한 외래 진료 이용을 막기 위해 2024년 7월부터 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 환자의 본인 부담률을 90%로 상향한 바 있는데 내년부터는 이를 연 300회 초과로 기준을 더 강화한다는 방침입니다. 

내년 1월부터는 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인 부담률 90%가 적용됩니다. 

다만 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환자 등 잦은 외래진료가 불가피한 환자는 외래 진료가 연간 300회를 넘더라도 본인부담률을 현행대로 유지하기로 했습니다. 또, 예외 기준에 해당하지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있습니다.

복지부 관계자는 "지나치게 잦은 외래 진료는 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료가 반복되며 환자 안전에 부담이 될 수 있다"며 "의학적으로 필요한 진료에 대한 보호 장치는 유지하면서, 고빈도 이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용 기준을 조정했다"고 설명했습니다.

아울러 정부는 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용 내역을 확인하는 시스템 운영 기반을 마련하기로 했습니다. '요양급여 내역 확인 시스템'을 구축해 환자가 진료·처방받는 시점에 필요한 의료 이용 내역을 확인할 수 있도록 하겠다는 방침입니다. 복지부는 오는 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고 이후 단계적으로 다른 항목까지 확대할 예정입니다.

건강보험 직장 가입자가 연말정산 등에 따라 추가로 내야 하는 보험료를 분할 납부하는 신청 기준은 오는 10월부터 대폭 완화됩니다. 

현재는 본인 부담 추가 보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상일 때만 최대 12회 분할 납부를 신청할 수 있습니다. 예를 들어 본인 부담 월 보험료가 15만원인 가입자가 연말정산으로 추가 보험료 14만원이 발생하면, 추가 보험료가 월 보험료 15만원에 미치지 못해 분할 납부를 신청할 수 없습니다. 

하지만 이번 시행령 개정을 통해 10월 1일부터 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 분할 납부 신청이 가능해집니다. 올해 직장 가입자 본인 부담분 기준으로 추가 보험료가 1만 80원 이상이면 분할 납부를 할 수 있게 됩니다.

이밖에 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위나 치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라지면 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정합니다.

또, 약사법에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상이라는 점을 법령에 명확히 규정하는 내용도 담겼습니다.