SBS Biz

[앵커]

앞으로 하지정맥류 수술을 받고 보험 가입자들이 실손보험금을 청구할 때 보험사들이 입원의 필요성을 더 꼼꼼하게 따지게 됩니다.



병원에서 입원 치료를 받았더라도 통원 의료비만 받을 수도 있습니다.

이민후 기자, 실손보험금 지급 문턱이 높아진다고요?

[기자]

네, 삼성화재와 KDB생명 등 일부 보험사들이 강화된 하지정맥류 실손보험금 심사 기준을 오는 9일 시술 건부터 적용합니다.



기존에는 병원에 머문 시간이나 입원 수속 여부 등을 고려했다면, 앞으로는 환자의 상태와 시술 내용, 합병증이나 부작용 여부 등을 종합적으로 따져 입원 의료비 지급 여부를 판단합니다.

입원 필요성이 인정되지 않으면 통원 의료비만 지급될 수 있습니다.

이번 변경은 지난 6월 나온 대법원 판결에 따른 조치입니다.

대법원은 혈관을 폐쇄하는 방식의 하지정맥류 시술 등에 대해 특별히 입원이 필요하지 않았다면 입원 보험금을 지급하지 않아도 된다고 판단했습니다.

한 보험사 관계자는 "대법원 판결에 따라 보험업계 전반에서 관련 심사 기준을 정비하고 있는 것으로 안다"고 밝혔습니다.

[앵커]

핵심은 실제로 입원이 필요한 환자였는지를 따지겠다는 거죠?

[기자]

그렇습니다.

의료계도 대법원 판결 이후 입원이 필요한 환자를 구분하기 위한 별도의 기준을 마련했습니다.

대한정맥학회 등 5개 학회는 최근 환자의 상태와 수술 방법, 수술 후 합병증 등을 고려하도록 하는 '하지정맥류 수술 입원 적정성 기준 권고안'을 내놨는데요.

고령이나 출혈 위험이 있는 환자, 수술 후 합병증 등으로 추가적인 관찰이 필요한 경우에는 입원 필요성이 인정될 수 있습니다.

다만 입원 필요성을 인정받지 못하면 입원 의료비 대신 통원 의료비가 적용됩니다.

실손보험은 가입 상품에 따라 입원은 수천만 원, 통원은 회당 수십만 원으로 보상 한도에 큰 차이가 날 수 있어 실제 받는 보험금도 크게 줄어들 수 있습니다.

SBS Biz 이민후입니다.