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오는 10일부터 교통사고로 염좌나 단순 타박상을 입은 경상환자가 8주를 초과해 치료받으려면 별도의 의료심사를 받아야 합니다. 교통사고 피해자에게 지급돼 온 '향후치료비'도 중상환자에게 객관적인 치료 필요성이 인정되는 경우 지급됩니다.

금융감독원은 오늘(2일) 이 같은 내용의 자동차보험 표준약관 개정 내용과 소비자 안내 절차를 발표했습니다.

이번 개편은 자동차보험에서 발생하는 보험금 누수를 줄이기 위한 조치입니다.

자동차보험 부문 보험손익은 지난 2024년 97억원 적자를 기록한 데 이어 지난해에는 적자 규모가 7천80억원으로 급증했습니다. 올해 들어서도 지난 5월까지 1천637억원의 적자가 발생했습니다.

앞으로 자동차손해배상보장법상 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자 가운데 염좌나 단순 타박상을 진단받은 환자가 사고 발생 이후 8주를 초과해 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원) 내 전문의료인으로부터 치료 필요성을 인정받아야 합니다.

골절이나 장기손상 등 상해등급 1~11급에 해당하는 중상환자는 심사 대상이 아니며, 후유증 발생 가능성 등을 고려해 임산부와 영유아도 원칙적으로 심사 대상에서 제외됩니다.

8주를 초과해 치료받으려는 환자는 사고일로부터 7주 이내 보험회사에 진단서와 진료기록부 사본 등을 제출해야 합니다. 영상검사를 받은 경우에는 영상CD도 함께 제출해야 합니다.

보험회사는 해당 자료를 자배원에 전달하고, 진흥원은 요청일로부터 7일 이내 치료 필요성 검토 결과를 환자에게 통보합니다. 환자가 결과에 동의하지 않을 경우 결과를 통보받은 날부터 7일 이내 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있습니다.

환자가 기한 내 심사를 신청했지만 검토가 늦어져 치료기간이 8주를 넘어간 경우에는 심사가 끝날 때까지 발생한 치료비를 보험회사가 부담합니다. 심사 비용과 진단서·진료기록부 등 필수 입증서류 발급 비용도 보험회사가 부담합니다.

또, 교통사고 합의 과정에서 관행적으로 지급돼 온 향후치료비 지급 기준도 바뀝니다. 향후치료비는 교통사고 피해자가 보험회사와 합의한 이후 발생할 수 있는 치료비를 미리 지급하는 성격의 보험금입니다.

그간 자동차보험 약관에 명확한 지급 근거가 없었지만 보험회사가 조기 합의 등을 위해 향후치료비를 지급하는 관행이 이어져 왔습니다. 앞으로는 상해등급 1~11급의 중상환자 가운데 장래 치료 필요성과 비용이 의학적으로 입증되는 경우에 한해 향후치료비를 지급합니다.

상해등급 12~14급 경상환자는 향후치료비를 지급받는 대신 치료가 끝날 때까지 실제 발생한 치료비를 보장받게 됩니다.

금감원은 자동차보험 가입부터 사고처리 과정까지 개편된 보상 기준을 소비자에게 안내하도록 절차도 정비했습니다.

보험사는 자동차보험 신규 가입이나 갱신 시 변경된 치료비 보상 절차를 안내하고, 사고가 발생하면 피해자에게 관련 내용을 두 차례 고지해야 합니다. 사고 발생 이후 3~4주차와 6~7주차에도 추가 안내해 장기치료 심사 신청 기한을 놓치는 것을 방지할 예정입니다.

경상환자 장기치료 심사제도는 오는 10일 이후 발생한 사고부터 적용됩니다. 향후치료비 지급기준 개편은 오는 10일 이후 개정 약관으로 체결한 계약 가운데 보험기간이 다음달 25일부터 시작되는 계약부터 적용됩니다.