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정부가 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사에 나섭니다.



보건복지부는 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관을 대상으로 올해 건강보험 기획조사를 실시한다고 오늘(13일) 밝혔습니다. 기획조사는 다음 달부터 10월까지 3개월에 걸쳐 실시됩니다.

기획조사는 현지조사 유형 가운데 하나로, 지난 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단됐으나 올해부터 재개됩니다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 등 의료 질서를 해치는 행위로서, 이로 인해 연평균 96억원의 건강보험 재정 누수가 일어나고 있습니다.

입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하고, 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 뒤 이를 다시 요양급여대상으로 청구하는 방식으로 거짓청구가 빈발하고 있다고 복지부는 설명했습니다.



실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용, 약제비 청구, 의료행위 건수를 부풀려 청구, 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 행위도 자주 발생하는 거칫청구 유형입니다.

이번 기획조사의 조사항목은 부당청구 사례별로 판단 기준(198개 항목)을 토대로 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 대상기관으로 정하는 건강보험심사평가원의 '부당청구감지시스템'을 활용해 분석됐습니다. 이어 지난달 법조계·의약계·시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회' 심의를 거쳐 최종 선정됐습니다.

이를 토대로 사무장병원으로 의심되는 기관을 포함한 병·의원 등 요양기관의 거짓청구 여부가 집중 조사되고, 적발된 거짓청구 요양기관에 대해서는 부당금액 환수 외에도 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과됩니다. 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지와 같은 있는 제재도 이뤄질 수 있습니다.

복지부는 이와 함께 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템를 활용한 상시 모니터링 체계를 구축할 계획입니다. 또 가짜 진료·환자 제보가 있는 경우 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급됩니다.

권병기 건강보험정책국장은 "이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다"고 밝혔습니다.