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[이형훈 보건복지부 제2차관이 25일 오전 열린 제12차 건강보험정책심의위원회에서 모두발언을 하고 있다. (자료=보건복지부)]

국민건강보험공단이 의료기관에 지급하는 수가가 내년 평균 1.65% 오르는 가운데 협상이 결렬됐던 의원은 1.6%로 최종 결정됐습니다.



오늘(25일) 보건복지부는 이형훈 제2차관 주재로 제12차 건강보험정책심의위원회를 열고 내년도 의원 유형의 요양급여비용(환산지수) 결정안을 의결했습니다.

의료 수가는 정부가 건보 재정에서 의료기관에 지급하는 의료서비스의 대가입니다. 개별 행위마다 정해지는 상대가치점수에 환산지수를 곱한 값입니다.

이날 회의에서 의원 유형은 1.6% 인상으로 결정됐습니다. 이 중 0.9%는 환산지수 인상에, 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영했습니다. 

환산지수 인상 재정의 상당분을 필수의료 및 저평가 행위 항목의 상대가치점수 조정에 추가 보상하는 방향으로 결정됐으며, 상대가치점수 조정 세부안은 추후 결정하기로 했습니다.



앞서 타결된 유형별 인상률은 병원 1.2%, 요양·정신 1.3%, 치과 2.6%, 한의 3%, 약국 3.7%, 조산원 6%, 보건기관 2.7%입니다. 이 중 병원 유형은 인상률 중 0.1%를 저평가 항목에 투입하고 치과와 한의 유형은 환산지수 인상률 중 각각 0.2%, 0.1%를 진찰료 등에 투입하기로 했습니다.

수가 평균 인상률은 1.65%로 결정됐습니다. 환산지수 인상률은 1.45%, 상대가치 연계 0.2%입니다.

최근 5년간 평균 조정률은 2022년 2.09%, 2023년 1.98%, 2024년 1.98%, 2025년 1.96%, 2026년 1.93%였습니다. 이번 수가 인상으로 내년에 건강보험 재정은 1조2058억원이 추가 투입될 것으로 전망됩니다.

이날 회의에선 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획과 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안도 논의됐습니다. 

희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 희귀질환자를 위해 하반기부터 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업을 추진합니다.

식품의약품안전처의 허가를 얻었거나 진행 중인 희귀질환 치료제 중 해외 등재 중인 약제를 대상으로 시범사업 참여 약제를 선정할 예정입니다. 선정된 약제는 임상적 유용성 외 비용효과성 평가 등 제반 절차를 간소화해 건강보험 적용 시기를 현행 240일에서 100일을 앞당기는 것이 목표입니다.

건강보험 적용 이후엔 건강보험심사평가원 청구·심사 자료 및 의료기관으로부터 수집한 임상자료 등을 기반으로 해당 약제가 실제 희귀질환자들의 치료에 얼마나 도움이 됐는지 평가할 예정입니다.

복지부는 향후 시범사업 운영 경과를 토대로 현행 제도를 보완하고 관련 규정을 정비해 본사업 전환도 추진하기로 했습니다.

이와 함께 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안도 논의됐습니다. 지역주민이 동네의원에서 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 받을 수 있도록 하는 사업으로, 지난해 12월 보고 이후 현장 의견을 수렴해 보완한 보상체계 관련 내용입니다.

사업은 환자 중심으로 예방과 건강관리를 지원하는 '한국형 일차의료 모델'을 구축하고자 추진됩니다. 의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등 다양한 전문가로 구성된 다학제팀을 운영해 환자에게 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공합니다.

변경된 내용은 일차의료 영역에서 보다 혁신적인 보상체계를 시범 적용하기 위해 환자의 건강상태(HCC 위험도)에 따른 통합수가 체계를 도입합니다. 기존 방안보다 범위를 확대해 진찰, 검사, 처치 등 진료서비스 전반에 통합수가를 적용합니다.

다만 의료기관의 여건이 다양할 수 있음을 고려해 참여기관이 통합수가 방식이 아닌 현행 행위별 수가 방식을 선택할 수도 있으며, 통합수가 방식을 선택한 의료기관에는 새로운 보상체계가 안정적으로 정착될 수 있도록 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공하기로 했습니다.

이외에도 일차의료 기능 강화를 위한 보상, 다학제팀 구성·운영에 대한 보상, 성과평가에 따른 보상 등도 함께 지원할 계획입니다.

등록 환자는 현재와 동일하게 내원 시 진찰·검사·처치 등 진료서비스에 대한 본인부담금을 내며, 의료기관이 어떤 보상방식을 선택하더라도 추가 비용 부담 없이 시범사업에 참여할 수 있습니다.

시범사업 참여 기관 공모는 7~8월 중 진행되며, 이르면 9월부터 시범사업을 본격 시행할 예정입니다.

이밖에 제9기 건정심이 임기 후반기를 맞아 부위원장 지명 및 소위원회 위원장 호선을 완료했습니다.

지난해 1월 출범한 9기 건정심은 내년 12월까지 운영됩니다. 부위원장은 위원장이 공익위원 중 지명하도록 돼있는데, 후반기 부위원장으로는 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원이 지명됐습니다. 후반기 소위원회 위원장으로는 함명일 순천향대 교수가 선출됐습니다.