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[자료=보건복지부]

정부가 비수도권과 수도권 취약지에 연 4천억원의 지역 우대수가를 적용합니다. 또 혈액검사 등 검체검사와 CT·MRI 검사의 과다 지출을 막기 위해 수가를 낮추기로 했습니다.



오늘(25일) 보건복지부는 이같은 내용을 담은 '건강보험 수가 구조 혁신방안'을 건강보험정책심의위원회에서 확정했다고 밝혔습니다.

현행 건강보험 수가는 빈도를 쉽게 늘릴 수 있는 검사 분야는 과보상된 반면 진찰, 입원, 중증·응급의 최종치료 등 필수진료는 저보상돼 근본적인 개편이 필요하다는 지적이 지속적으로 제기돼 왔습니다. 

실제 건정심 내 구성된 의료비용분석위원회가 약 6천여개의 건강보험 수가에 대한 비용 대비 수익을 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194%로 과보상된 반면 진찰·입원·마취 등의 분야는 저보상된 것으로 나타났습니다.

이에 정부는 지역·필수의료 보상을 집중 강화하고, 과다 검사를 줄이고 지역·필수의료 중심의 진료가 이뤄질 수 있도록 균형 수가로 전환하는 건강보험 수가 혁신을 추진합니다.



먼저, 지역과 필수의료를 강화하기 위해 현행 건강보험 수가체계 도입 이래 역대 최대 규모인 연간 3조6천억원의 건강보험을 투입합니다. 

비수도권과 수도권 중 지역의사 의무복무 지역 6개 진료권에 건강보험 수가 가산 원칙을 적용합니다. 

▲모든 수술·처치 행위 약 2천700개에 10% 가산(종합병원 이상), 야간휴일 응급에 10% 추가 가산 ▲소아중환자실 처치 행위에 50% 가산(상급종합병원 등) ▲모자센터의 고위험 분만, 신생아 중환자실 입원료에 추가적인 가산을 적용하는 등 지역 우대수가를 적용하고 단계적으로 확대합니다.

인구감소지역으로 지정된 지역 중 84개 시군구에 소재한 종합병원, 병원, 의원에는 진찰료를 5% 가산하고 종합병원과 병원은 입원료 5%를 가산 적용합니다. 

정부는 저보상된 분야의 건강보험 수가는 전반적으로 상향하고, 지역내에서 중증·응급 등 필수진료 역할을 하는 의료기관에 더 큰 보상이 이뤄지도록 지불제도 개편도 함께 추진합니다.

건강보험 수가 기본이 되는 진찰료 상대가치점수를 20년만에 상향합니다. 동네 의원 첫 방문 시 진찰료는 6%, 재진 시 4% 상향하고 병원급 이상은 초·재진 모두 2% 상향합니다. 

환자들이 더 나은 입원서비스를 받을 수 있도록 입원료 보상도 강화합니다. 10년 이상 고정된 입원료 기본수가를 일반병실 7%, 중환자실 10%로 상향하고 간호인력 투입이 높은 입원실일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 합니다.

중증수술·시술 1천600여개 보상을 강화하기 위해 건강보험 수가 기준을 20% 상향합니다. 1천600여개 행위는 심뇌혈관, 급성복증 등 응급 관련 수술·시술과 암 등 중증 수술, 복합골절과 재건성형 등 난이도가 높고 숙련된 인력 투입이 많은 수술·시술이 대상입니다. 

휴일·야간에 권역응급의료센터를 통해 응급으로 입원한 환자에 대해서는 수술 수가가 5.5배 상향됩니다. 
 

[자료=보건복지부]

고위험산모·신생아를 위한 모자의료 보상도 강화합니다. 

구체적으로는 28주 미만 또는 1kg 미만 조산아는 중증 모자센터에서, 32주 미만·1.5kg 미만 조산아는 권역 모자센터에서 집중 치료할 수 있도록 분만과 신생아 중환자실 치료에 대한 가산 수가를 마련합니다.

예를 들어 28주 미만 조산아를 중증 모자센터에서 분만한 경우 기본 분만 수가(176만원)에 약 440만원을 가산하고, 비수도권 모자센터의 경우 506만원을 가산합니다.

소아에 대한 일차진료를 강화하기 위해 진찰료 가산 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 상향합니다. 또, 종합병원 이상에서 중증·응급 수술 1천600여개 수가를 20% 높이는 과정에서 같은 수술이어도 6세 미만 소아 수술은 난이도와 위험도가 높은 점을 고려해 50%를 추가 가산하기로 했습니다.

아울러 검체검사, CT·MRI 검사 수가도 조정합니다.

혈액검사 등 검체검사의 과보상 수준이 비용 대비 수익 190%인 점을 고려해 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연간 1조7천억원의 과다지출을 줄이고, 위탁 검사의 경우 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지해 2천억원의 지출을 줄입니다.

CT·MRI 수가 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연간 7천억원의 과다지출을 절감합니다. CT와 MRI 성능, 내구연한 등 품질을 종합적으로 고려해 보상과 연계하고, 검사 품질을 높임으로써 검사의 중복 촬영을 방지할 수 있는 기반을 마련한다는 계획입니다.

과보상된 검체검사 수가의 단계적 조정과 연계해, 검체검사 위·수탁 제도를 1999년 이후 27년만에 전면 개편합니다.

그간 검체검사 위·수탁은 검체검사 수가의 과보상과 검사료 상호정산 구조로 검사료 할인이 지속돼, 위탁검사의 처방 유인과 검사 질 저하 문제가 꾸준히 제기돼 왔습니다. 

이에 정부는 검체검사 과보상 조정 로드맵(1, 2단계)과 연동해 검사료 내 위·수탁기관별 보상수준을 명확히 하고, 구분 지급 하는 방식으로 개편해 검사료 할인을 차단하고 불필요한 검사 유인을 축소하기로 했습니다.

위·수탁 보상수준은 비용분석 결과 등을 바탕으로 지속적으로 조정해 나갈 계획입니다.

복지부는 환자의 개별적인 의료 이용 행태에 따라 본인부담이 상이하지만, 현행 의료 이용을 가정하면 전체적인 건강보험 재정 규모의 본인부담 진료비는 늘지 않을 것으로 보고 있습니다. 

지역·필수의료 강화와 관련된 진료비는 본인부담이 없거나 낮게 설계됐고, 검체검사와 CT·MRI 수가 수준이 인하돼 본인부담분도 함께 줄어들기 때문입니다.

정은경 복지부 장관은 "건강보험 수가 혁신방안은 국민의 목숨을 살리기 위해 지역·필수의료에 대한 투자를 대폭 강화하는 첫 걸음"이라며 "이와 함께 지역 의료 인력 확충, 최선을 다한 진료에 대한 의료사고 민형사상 부담 완화, 국립대병원 육성 등 제도개선도 이행해 국민들이 지역에서 신속하게 응급치료를 받고 병원 걱정 없이 아이를 낳고 기를 수 있도록 하겠다"고 말했습니다.