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[실손의료보험 (사진=연합뉴스)]

오는 7월 도수치료가 관리급여 대상으로 지정됨에 따 금융감독원이 분쟁조정기준을 마련했습니다.



오늘(24일) 금융감독원은 불필요·불명확한 치료로부터 소비자를 보호하고 실손보험금 누수를 방지하기 위해, 의학적 근거를 바탕으로 마련한 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔습니다. 분쟁조정기준은 내달 1일부터 시행됩니다. 

분쟁조정기준은 대한의사협회가 전문의학회 연구결과를 토대로 마련한 체외충격파치료 가이드라인을 기반으로 마련됐습니다. 다만, 소비자보호 필요성이 인정되는 분쟁 건에 대해서는 주요 판단기준 외 참고요소 등을 추가로 고려했습니다.

먼저 치료대상의 경우 어깨관절(석회성 건염/회전근개 건변증), 팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 대상 질환에 시행한 치료여야 합니다. 

치료 횟수도 연간 12회(부위당 6회, 주 1회)로 한정됩니다. 또 동일 회차에 여러 부위를 동시에 치료하더라도 1개 부위 치료비만 보상됩니다. 여러 부위를 한 번에 치료해 횟수 제한을 사실상 우회하는 것을 막기 위한 조치입니다. '연간 산정기준'은 체외충격파 내달 1일 가이드라인 시행 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 기간을 계산하게 됩니다. 



아울러 출혈 위험이 높은 환자나 종양·감염 조직 환자, 임신부, 급성 골절·파열 환자 등에 대한 치료는 원칙적으로 인정되지 않습니다. 

이 세가지 가이드라인을 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없는 경우, 체외충격파 치료 가이드라인에 부합하는 것으로 보고 원칙적으로 치료 필요성 인정하기로 했습니다.

다만 금감원은 중증 질환 등으로 여러 부위에 복합적으로 질환이 발생한 경우에는 횟수 기준을 초과했더라도 치료 필요성을 별도로 검토할 수 있도록 했습니다. 반면 단순히 중증 질환자라는 이유만으로 요양병원이나 한방병원에서 반복적으로 시행하는 치료는 예외 인정 대상에서 제외될 수 있다고 설명했습니다.

금감원은 이번 기준이 실손보험 분쟁조정 업무에만 적용되며, 보험사가 보험금 지급 여부를 일률적으로 제한하는 근거로 활용되는 것은 아니라고 설명했습니다.

금감원은 "보험회사 또한 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 개별 안내하는 등 소비자들이 충분히 정보를 가진 상태에서 치료 의사결정을 할 수 있도록 지원할 예정"이라고 말했습니다.