SBS Biz

보험사가 환자를 직접 치료한 주치의의 진단을 인정하지 않거나 제3의 전문의에게 의견을 구하는 '의료자문'을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 다수 발생하고 있는 것으로 나타났습니다.



특히 대학병원 등 종합병원급 의료기관의 진단조차 거부되는 비율이 높아 제도 개선이 필요하다는 지적이 나옵니다.

7일 한국소비자원에 따르면, 지난해 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 인해 발생한 분쟁이었습니다.

보험사가 보험금 지급을 거절한 사유로는 '주치의 진단·치료 불인정'이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았습니다. 이어 '약관 적용 이견' 20.7%(165건), '손해액 이견' 9.0%(72건) 등의 순이었습니다.

보험사가 주치의 진단을 인정하지 않은 538건 중 70.1%는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 자문 결과를 수용하지 않아 분쟁으로 이어졌습니다.



의료자문은 환자를 직접 치료한 의사의 진단이 적정한지 제3의 전문의에게 의견을 구하는 절차로, 보험사가 소비자 동의를 얻어 진행합니다.

제도의 취지와 달리 대학병원 등 전문성이 높은 의료기관의 진단까지 거부 수단으로 쓰인다는 점이 문제로 꼽힙니다.

실제 보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 사례 가운데 38.5%는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급' 이상에 소속된 의사였습니다. '병원급'인 경우는 31.3%(118건), '의원급'은 30.2%(114건)로 집계됐습니다.

일례로 한 소비자는 대학병원에서 MRA 검사를 받은 후 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받아 뇌졸중 보험금을 청구했는데, 보험사로부터 자체 확인 결과 유의미한 협착이 없다는 통보를 받았습니다. 보험사는 해당 소비자가 의료자문에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단하기도 했습니다.

이처럼 보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1천618만원이었습니다. 금액대별로는 '1천만원 이상 3천만원 미만' 고액 청구 건이 39.1%로 가장 높은 비중을 차지했습니다.

손해보험협회와 생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 지난 2021년 8월 '의료자문 내부통제 기준'을 제정해 운영 중이지만, 자문 요구 대상 등에 대한 제한이 사실상 없어 실효성이 떨어진다는 지적이 나옵니다.

소비자원은 이번 현황 분석을 바탕으로 협회에 의료자문 내부통제 기준을 개선해달라고 요청할 계획입니다.