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보건복지부는 올 하반기 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 오늘(4일) 밝혔습니다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형 중 하나입니다. 

복지부는 지난 2년간 코로나19 등으로 인해 중단했지만, 올해부터 거짓 청구에 대한 기획조사를 시작으로 현지조사를 재개할 예정입니다. 올 하반기 기획조사는 이달부터 준비기간을 거쳐 이르면 오는 8월 본격 실시됩니다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위입니다. 

예를 들어 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당합니다. 

거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해, 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나로 꼽힙니다.

복지부는 기획조사의 공정성·객관성·수용성을 높이기 위해 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 통해 조사 항목과 시기에 대해 논의하고, 이를 확정한 후 사전에 예고할 계획입니다.

거짓청구에 대한 조사항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용하여 중점적으로 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 방침입니다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더하여 최대 1년간 업무정지를 부과합니다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 총 부당금액의 5배까지 부과할 수 있습니다.

예를 들어 부당금액이 20억원일 경우, 업무정지를 갈음한 과징금은 최대 100억원으로 부당이득 환수액 20억원을 포함해 총 120억원을 징수하는 식입니다.

특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 하는 한편, 거짓청구금액이 1천500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반사실을 공개합니다.

아울러 기획조사를 통해 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되는 경우 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있습니다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 말했습니다.