SBS Biz

[실손의료보험 (PG) (사진=연합뉴스)]

비급여 보장을 축소하고 필수·중증 중심 보장으로 재편한 5세대 실손보험이 다음달 출시됩니다. 보험료는 기존 2세대 상품 대비 약 40% 수준으로 낮아질 것으로 전망됩니다.

오늘(26일) 금융당국과 보험업계에 따르면 대다수 손해보험사들은 5월 초 5세대 실손보험 상품 출시를 목표로 준비하고 있습니다.

5세대 실손보험료(표준화)는 40대 남성은 약 1만7천원, 60대 여성은 4만원 수준으로 낮아질 것으로 예상됩니다.

손해보험사 실손의료보험 공시에 따르면 2세대는 40대 남성 약 4만5천원, 60대 여성은 약 11만2천원입니다. 2세대 상품 가입자 비중은 약 43%입니다.

5세대는 중증 중심 보장으로 개편한 것이 핵심입니다.

4세대 실손보험은 중증과 비중증을 구분하지 않고 비급여를 포괄적으로 보장했는데, 5세대는 중증 비급여는 동일하게 보장하되 비중증 비급여의 보상한도나 보상비율을 축소합니다.

도수치료나 미등재 신의료기술 등은 면책(보험 미보장)되고, 비중증 비급여의 본인부담률도 50%까지 높아집니다.

이를 통해 비급여 과잉 진료를 줄이고 의료비를 정상화한다는 취지입니다.

급여 항목의 경우 입원 치료는 현행 20%의 본인부담률을 유지하고, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 환자 부담을 일부 높입니다.

금감원 과거 자료에 따르면 2세대 실손보험료는 최근 10여년간 연평균 약 12%씩 증가했습니다.

본인 부담률이 급여 10%, 비급여 20% 수준으로 낮고 보장이 폭넓어 불필요한 의료 이용이 늘어난 것이 보험료 인상의 주요 원인으로 꼽힙니다. 전체 지급보험금 증가율도 2024년 8%를 상회하는 등 상승세가 이어지고 있습니다.

보험료 부담이 커지면서 해지도 적지 않게 이뤄지고 있습니다. 2024년 기준 1·2세대 실손 보유자의 해지율은 약 5%로, 규모는 약 114만명에 달합니다.

금융당국 관계자는 “보험료 부담이 커지면서 계약 유지가 어려운 고령층이 늘고 있다”며 “필수 보장을 저렴하게 제공하는 상품으로 소비자 부담을 낮추고, 과잉 의료도 억제해 모든 소비자에게 도움이 될 것”이라고 말했습니다.

당국은 5세대 실손보험 출시와 함께 1·2세대 실손 계약 전환을 유도하기 위한 계약 재매입 방안과 선택형 특약 관련 방향성도 5월 초 발표할 예정입니다. 관련 제도는 준비 과정을 거쳐 하반기 시행될 예정입니다.

재가입 조건이 없는 1세대와 초기 2세대 약 1천600만건을 대상으로 보험료를 3년간 약 50% 할인하는 방안이 논의되는 것으로 전해졌습니다.

다만 업계에서는 병원 이용이 적은 가입자가 5세대로 전환할 가능성이 커 2세대 상품의 손해율 악화와 손실 확대를 우려합니다. 현재 1세대(113.2%), 2세대(112.6%) 손해율은 3세대(138.8%)와 4세대(147.9%)보다 낮은 수준입니다.

당국은 또 기존 실손 가입자의 경우 3대 비급여 등 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮추는 선택형 특약도 하반기 도입할 예정입니다.