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이르면 6월부터 보험사가 보험금 지급 기준을 소비자에게 불리하게 변경할 경우 소비자에게 3영업일 전에는 알려야 하는 의무가 생깁니다.

오늘(8일) 금융감독원에 따르면 금감원은 ‘보험사 심사 기준 변경 시 금융소비자 사전 안내 가이드라인’을 마련하고 이같은 내용을 시행할 예정입니다.



이번 가이드라인은 보험사가 지급 기준을 바꾸더라도 소비자가 이를 알지 못한 채 의료행위를 받는 과정에서 보험금이 줄어드는 이른바 '깜깜이 축소'를 막기 위해 마련됐습니다.

가이드라인에 따르면 보험계약 유지 단계에서 소비자에게 불리한 방향으로 보험금 심사 기준이 변경되는 경우 보험사는 반드시 사전에 이를 안내해야 합니다.

금감원은 소비자에게 유리한 기준 변경의 경우 감독당국이 개입해 소급 적용을 유도해 왔지만, 불리한 변경은 사전 통제가 어려웠던 만큼 이번 제도를 통해 소비자 보호를 강화하겠다는 입장입니다.

보험사가 기준을 변경하기 위해서는 보험금 심사부서와 소비자보호, 법무 부서 임원이 참여하는 내부 심의를 거쳐야 하며, 소비자 영향과 민원·분쟁 발생 가능성 등을 사전에 검토해야 합니다.



이번 기준 변경은 대법원 판례, 금융감독원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석이나 행정지도는 물론 보험사의 자체 판단에 따른 변경까지 포함됩니다.

내부 의결을 통해 심사 기준이 변경될 경우 시행 최소 3영업일 전에 소비자에게 알려야 합니다. 안내는 홈페이지 공시와 함께 이뤄집니다. 알림톡, 앱푸시, 문자메시지(SMS) 등 2개 이상의 채널을 활용해야 합니다.

금감원 관계자는 "보험사마다 기준 변경 시점과 내용이 달라 소비자가 이를 모르는 상태에서 피해가 발생해 왔다"며 "사전 안내를 통해 숨은 보험금 지급 축소를 막고 민원과 분쟁을 예방하려는 것"이라고 설명했습니다.

이번 가이드라인은 최근 보험금 지급을 둘러싼 주요 분쟁 사례에도 영향을 미칠 전망입니다.

백내장 실손보험금 지급 기준 변경과 같은 사례가 대표적입니다. 이는 판례나 분쟁조정 이후 보험사가 기준을 변경하면서도 소비자에게 충분히 알리지 않아 분쟁이 반복돼 온 사례들입니다.

향후 이처럼 판례나 분쟁조정 이후 보험사가 심사 기준을 바꿀 경우 소비자는 해당 내용을 사전에 안내받을 수 있게 됩니다.

특히 기준 변경 사실이 공개되면 병원 역시 이를 인지하게 되는 만큼, 보험금 지급이 가능한 것처럼 설명하며 과잉진료를 권유하는 행위에도 제동이 걸릴 것으로 보입니다. 사실상 병원 책임까지 겨냥한 조치로 해석됩니다.

금감원 관계자는 "심사 기준 변경 사실이 공개된 이후에도 보험금 지급이 가능한 것처럼 환자를 유도할 경우 책임을 묻는 근거가 될 수 있다"고 말했습니다.

이번 가이드라인은 지난 3월 금융감독원장 직속 금융소비자보호자문위원회 회의에서 논의된 보험금 심사 기준 변경 관련 소비자 보호 강화 방안의 후속조치로 마련됐습니다.