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지난해 보험사기 적발금액이 4년 연속으로 1조원대로 집계됐습니다. 그중 진단서를 위변조 해 보험금을 과장청구하는 사고내용조작 유형이 절반 이상을 차지했습니다.



보험사기 1조원 시대…車보험 절반
금융감독원은 이 같은 '2025년 보험사기 적발현황 및 향후 대응방안'을 발표했습니다.

지난해 보험사기 적발금액은 1조 1천571억원으로 1년 전보다 0.6% 증가했고, 적발인원은 10만 5천743명으로 전년 대비 3.0% 감소했습니다.  적발금액은 증가하는 반면 인원은 감소해, 개별 사기 건당 금액이 커지는 보험사기 고액화 양상을 보이고 있습니다. 

종목별로는 자동차보험 49.5%, 장기보험 39.8%가 적발실적 대부분을 차지하고, 전년 대비 보장성보험의 적발금액이 62억원 소폭 증가했습니다.



사기유형별로는 진단서 위변조 등을 통해 보험금을 과장청구하는 사고내용조작 유형이 54.9%로 가장 많으며, 이어 허위사고 20.2%, 고의사고 15.1% 순으로 적발됐습니다. 

사고내용조작 유형 중 병원에서 자동차보험을 악용하여 치료비를 과장 청구하는 보험사기가 582.5% 대폭 증가했습니다.

연령대별로는 50대 22.1%, 60대 19.9%, 40대 19.1%, 30대 18.1%, 20대 12.0% 순입니다. 60대 이상의 보험사기는 증가하고 있는 반면, 20대의 보험사기는 자동차보험 관련 사기 감소 등으로 크게 감소했습니다.

직업별 적발비중은 회사원이 23.0%로 가장 높고, 무직·일용직 12.1%, 주부 9.2%, 학생 4.7%, 운수업 종사자 4.6% 순이었습니다. 이중 무직·일용직, 학생 및 보험업 종사자는 증가했고 나머지 직업군은 감소했습니다.

필러 맞고 도수치료 실손 청구…사기 횡횡
주요 사례로는 보험사기 목적의 의료기관 설립 및 보험금 편취가 있습니다. 

A 병원장은 실손보험금을 편취하기 위해 의료기관을 설립하고, 자금팀·알선상담팀·보험팀·처방팀으로 구성된 조직적 범죄단체를 운영해 왔습니다.  

알선상담팀은 ‘미용 시술을 통해 보험금을 받을 수 있다’며 환자를 모집하고, 보험팀은 미용시술을 도수치료 등 실손보험 적용 항목으로 조작하여 허위 진료기록부를 발급하는 등 체계적으로 역할 분담했습니다. 환자들은 실제로는 모발이식·필러·리쥬란 등 고가의 미용시술을 받았음에도 도수치료 등으로 실손보험금을 청구하는 방법으로 약 40억원의 보험금을 편취했습니다.

이에 더해 헬스트레이너를 겸업 중인 성형외과 직원 B씨는 헬스장 고객들을 대상으로 가슴성형 광고모델을 모집한다고 환자를 유인했습니다. 이후 실제로는 가슴·코성형 등 미용수술을 시행하였으나 '액취증 수술', '비중격만곡 치료' 등 급여수술로 수술기록지를 조작하고, 통원 치료를 했음에도 입원 치료로 조작하기 위해 허위 입·퇴원확인서를 발급하는 방법으로 보험금 약 14억원을 편취했습니다. 

마지막으로 보험설계사들이 병원관계자와 공모해 보험계약 체결부터 보험금 청구까지 보험사기를 주도한 사례도 있습니다.

보험설계사 C씨는 치위생사로 근무하면서 환자들의 치과 치료 이력을 삭제한 후 치아보험을 가입시키고 보험료를 대납하는 방법으로 환자 유인했습니다. 

C씨는 환자를 사전에 공모한 병원에 내원하도록 하고 보장한도에 맞춰 치료날짜를 조작하거나 허위로 진단서를 발급하는 방법으로 보험금 약 16억원을 편취했습니다.

금감원은 "실손보험 보상 대상이 아닌 비만치료 또는 미용시술에 대해 실손보험으로 처리해 무료로 받을 수 있다는 병원 측의 제안을 ‘남들도 다 한다는데’라는 안일한 생각으로 받아들이게 되면 본인도 모르는 사이 보험사기 공범이 되어 보험금 반환은 물론 보험사기로 형사처벌까지 받을 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다"고 강조했습니다. 

이어 "보험사기 적발실적 분석결과를 토대로 매년 증가하고 있는 병원과 보험업 종사자가 연관된 조직적 보험사기와 최근 적발된 신종 보험사기에 대해 맞춤형 대응책을 마련할 방침"이라고 전했습니다.