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[김경선 보험연구원 연구위원이 8일 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제'에서 발표를 하고 있다. (사진=연합뉴스)]

비급여 항목의 과잉 이용으로 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 위험손해율이 120%에 달하는 것으로 나타났습니다.



오늘(8일) 김경선 보험연구원 연구위원이 발표한 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안' 발표에 따르면, 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 119.3%를 기록했습니다.

구체적으로 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐습니다.

3세대는 작년 동기(145.1%)보다 낮은 137.9%를 기록했지만 여전히 높았고, 4세대는 147.9%로 같은 기간 18.2%포인트(p) 올랐습니다.

김 연구위원은 "실손보험 손해율 악화의 주원인으로는 비급여 항목의 과잉이용이 문제로 지적된다"며 "4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 가파르게 증가하고 있다"고 설명했습니다.



지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9천억원 중 10대 비급여 관련 금액이 3조9천억원으로, 약 30.1%를 차지했습니다.

도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3천억원으로 가장 많았으며, 비급여 주사제(6천525억원)가 뒤를 이었습니다.

김 연구위원은 "근골격계 질환(도수치료 등)과 비급여 주사제 등 치료적 필수성이 낮은 항목들의 비중이 높다"며 "무릎 줄기세포 등 신의료기술 관련 비급여 치료도 큰 폭으로 늘었다"고 말했습니다.

금융당국은 내년 초 도입될 5세대 실손보험을 중증 질환 보장은 강화하되, 비중증 비급여의 과잉 이용은 억제하는 구조로 개편하는 방안을 검토 중입니다.

김 연구위원은 "과잉 우려가 큰 비급여 중 주요항목의 경우 관리급여로 신속히 지정돼야 실손 상품 개편과 시너지 효과를 발휘할 수 있다"고 제언했습니다.

또 장기적으로는 비급여 관리법 등 법적 근거도 마련해야 한다고 했습니다.

이외에도 현재 적자가 누적된 실손보험 요율을 정상화하는 방안도 필요하다고 했습니다.

또 건강보험·실손보험 간 연계가 미흡해 청구정보가 불일치하거나 이중 지급되는 경우도 많아, 공사 건강보험 정보연계의 법적 근거 등도 마련해야 한다고 강조했습니다.

김진현 서울대 교수의 '비급여 의료비 관리제도 개선방안'에 따르면 2023년 기준 병원급 4천여개소의 전체 비급여 진료비 규모는 총 5조657억원이었습니다.

기관당 비급여는 월평균 1억493만원이었으며, 정형외과와 신경외과가 전체 비급여 진료비의 40.6%를 차지했습니다.

비급여 가격도 병원마다 격차가 큰 상황입니다. 경피적 경막외강 신경성형술은 19.0배, 도수치료 62.5배, 체외충격파 치료 22.5배 등으로 병원 간 차이가 컸습니다.

김 교수는 "비급여 공개제도의 실효성 한계로 환자의 선택권 제고와 의료기관 간 경쟁을 유도하지 못한다"며 "비급여 관리를 위해 복지부·금융위가 공동 주관하는 '비급여관리위원회' 설치, 상호검증체계 구축 등이 필요하다"고 했습니다.

또 비급여 보고제도 강화, 비급여 명칭 표준화 및 목록 정비 등도 제안했습니다.