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의료과실로 인한 사고인데 보험사가 약관을 들어 보험금을 지급하지 않는 경우에도 금감원은 "보험금 지급이 가능하다"는 해석을 내놨습니다.



금융감독원은 오늘(6일) 주요 분쟁사례를 공개하며 보험금 지급이 되는 상황에 대해 알렸습니다. 보험가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 알려 소비자 피해를 예방하기 위한 취지입니다.

A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했습니다. 1차 병원은 의료과실을 인정했으나, 보험사는 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고로 인정하지 않았습니다.

다만 금감원은 "피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다"며 "의료과실은 외부로부터 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급해야 한다"고 봤습니다.

B씨는 허리통증으로 대학병원에서 통원치료를 받아오다가 거동이 불가능해져 응급수술을 받고 하지마비장애가 됐습니다. 병원은 의료과실을 인정했으나, 보험사는 적시에 의료조치가 이뤄지지 않았다며 보험금을 지급하지 않았습니다.



금감원은 이 경우 역시 상해의 요건인 외래성은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미한다며, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 외래성이 인정되고 보험금을 지급해야 할 사유라고 판단했습니다.

오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실이더라도 보험금 청구가 가능한 겁니다.

소비자는 상해 담보 가입여부와 약관을 잘 확인하고 보험금을 청구하면 됩니다.

이 밖에도 금감원은 녹취나 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해할 경우 고지의무 위반을 적용할 수 없고, 이에 따른 보험계약 해지도 무효라고 판단했습니다.

가령 보험 가입 시 허리주사치료 이력 등에 대해 고지하지 못했더라도 설계사 과실이 있을 경우 계약해지된 보험은 원복될 수 있습니다.

또한 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 확인되지 않을 경우 상법과 약관에 따라 보험금을 지급받을 수 있다고 금감원은 안내했습니다.