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# 실손보험 가입자 A 씨는 병원에서 '고혈당증' 진단 하에 '삭센다'를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했으나, 보험사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 봐 보상 대상이 아니라고 안내했습니다.

# 실손보험 가입자 B 씨는 병원에서 '비만', '고지혈증' 진단 하에 위소매절제술(위 축소 수술의 일종)을 받고 실손보험금을 청구했으나, 보험사는 '비만'이 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금 지급을 거부했습니다.


 
비급여 치료 관련, 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 벌어지는 가운데, 금융감독원이 오늘(15일) 유의사항을 안내했습니다.

먼저 금융감독원은 "실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이므로 가입 상품의 약관을 잘 살펴봐야 한다"고 강조했습니다.

비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술이나 약제를 처방받은 경우라면 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있습니다.



앞서 보건복지부도 비만에 대한 진료는 비급여 대상이나 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상이라고 규정한 바 있습니다.

또한, 금융감독원은 신경성형술의 경우 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비만 보상받을 수 있다는 것을 유의해야 한다고 당부했습니다. 신경성형술은 척추에 약물을 투입해 통증을 완화시키는 치료법을 말합니다.

실손보험 가입자 C 씨는 병원에서 신경성형술을 받고 보험사에 실손보험금(입원의료비)을 청구했습니다. 그러나, 보험사는 C 씨가 신경성형술을 받은 이후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않음에 따라, 해당 시술에 따른 입원 필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도로만 보험금을 지급했습니다.

입원해 관찰이 필요한 정도의 상태 변화나 일상생활의 제한 등 입원 필요성이 확인돼야 입원의료비를 지급할 수 있다는 것입니다.

법원도 병원에서의 입원 여부는 입원실 체류시간(6시간이상) 및 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다고 판시한 바 있습니다.

이밖에 금융감독원은 보습제 구입 비용에 대해 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다고 강조했습니다. 의사가 아닌 제 3자가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 보습제 구입 비용은 보험금 지급대상에서 제외될 수 있습니다.

끝으로 금융감독원은 해외에 장기간(3개월 이상 연속) 체류한 경우, 해당 기간 동안 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있다고 설명했습니다. 실손보험료 환급을 위해서는 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 하며, 해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있습니다.