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금융감독원은 오늘(10일) 실손보험과 관련해 금융분쟁조정 기준이 되는 최근 판례를 바탕으로 소비자들에게 유의사항을 당부했습니다.



금감원은 "신의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하고 있다"며 "최근 실손보험과 수술비 특약 등의 질병보험의 보상 여부와 범위와 관련해 의미 있는 대법 판결 등이 다수 선고됐다"고 말했습니다.

금감원이 안내한 판례에 따르면 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있습니다.

법원은 입원의 경우 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려해 치료 필요성을 판단해야 한다고 봤습니다. 입증을 위해서는 진료기록부상 구체적 관찰·처치, 수술 부작용과 치료 사실들이 기재돼야 합니다. 모든 수술이 부작용이나 합병증이 발생할 수 있어 백내장의 경우도 특별한 경우를 제외하고 입원 필요성이 낮다고 법원은 판단했습니다.

또 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금과 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상 대상에서 제외됩니다.



법원은 "실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로, 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다"고 강조했습니다. 지인할인의 경우도 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다는 게 법원 입장입니다.

이 밖에도 질병수술비 특약에 피부 질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상 대상에서 제외됩니다.

다만, 판례와 유사한 사안이라도 보험가입 내역, 사고 내용과 기타 사실관계에 따라 최종 판단은 달라질 수 있습니다.

금감원은 피해 예방을 위해 가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴 실손보험을 청구해야 한다고 당부했습니다.