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관상동맥 조영술이나 체외충격파 치료, 무릎주사 등은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다고 금융감독원이 지적했습니다.

금감원은 16일 수술보험 상품 관련 주요 분쟁사례를 분석한 결과, 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의해야 할 사항을 이같이 안내했습니다.

A씨는 가슴통증으로 병원에 가서 관상동맥 조영술을 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했지만, 받지 못했습니다.

금감원은 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 관상동맥 조영술은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술로 보기 어려워 약관에서의 수술의 정의에 해당하지 않는다고 설명했습니다.

다만, 조영술 시행 중 혈류를 개선하기 위해 관상동맥 우회로 이식술을 하는 경우 수술보험금을 보장받을 수 있다고 덧붙였습니다.

B씨는 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했지만 받지 못했습니다.

체외충격파치료란 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증반응을 유발해 석회 성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술에 해당하지 않습니다.

C씨는 무릎 관절염 치료를 위해 '무릎주사'(자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술)을 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했지만 역시 받지 못했습니다.

무릎주사는 장골능에서 채취한 자가골수를 원심분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎관절강에 주사하는 것으로 자가골수 채취과정은 약관상 수술에서 제외한다고 명시된 흡인행위에 가깝고, 줄기세포의 무릎 관절강내 주사 과정은 주입행위로 약관상 천자 행위에 가까워 수술의 정의에 해당하지 않는다고 금감원은 설명했습니다.

금감원은 "약관에서 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있다"면서 "관상동맥 조영술이나 체외충격파 치료 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료나 아바스틴 주입술이나 무릎주사 같은 단순 흡인·천자행위는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않아 유의해야 한다"고 제언했습니다.

금감원은 또 약관에 보장가능한 수술의 종류를 구체적으로 열거한 수술분류표가 있는 상품과 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있는 만큼, 같은 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장여부가 달라질 수 있다고 덧붙였습니다.