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단체실손보험에 가입했다가 퇴직 후 1달 이내에 개인 실손보험에 대한 재개신청을 하지 않으면 개인실손 보장이 안 됩니다. 일부 의약품은 제약사로부터 환급받을 금액을 제외하고 실손보험금이 지급됩니다.

금융감독원은 오늘(27일) 이 같은 내용의 '3분기 민원 분쟁 사례 및 분쟁판단기준'을 공개했습니다.

우선 직장 단체실손보험과 개인실손 중복가입으로 개인 실손보험을 중지했다면 퇴직 후 1달 이내에 개인실손 재개를 신청해야 합니다. 

'실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'은 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정하고 있기 때문입니다.

단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적에서입니다.

위험분담제 대상 약제의 경우 제약사로부터 환급받은 금액은 실손보험금 보장에서 제외됩니다.

위험분담제는 신약의 효능 효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도입니다.

최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아니라고 판시했습니다.

또한 농작물재해보험 가입자라면, 보상하는 손해를 미리 확인해야 합니다.

보험금 지급 기준이 일 최고 체감온도 35도 이상이 2일 이상 지속할 때 기상특보가 발령되는데, 이 조건에 미달하면 기상특보를 근거로 지급하는 보험금을 받기 힘듭니다.

이날 금감원은 제2형 당뇨 수술보험금과 처방계획의 처방인정 여부 관련 분쟁에 대한 판단기준도 공개했습니다.

금감원에 따르면 단순 비만 치료가 아닌 제2형 당뇨치료를 목적으로 위소매절제술(위축소 수술)을 받았다면 보험금을 받을 수 있습니다.

또한 치료시점을 판단할 때 의무기록지상 '처방계획'이 아닌, '처방전 발행일'을 기준으로 보험금을 지급하는 게 타당하다고 금감원은 밝혔습니다.