SBS Biz

[앵커]

고가의 치료제를 조금이나마 부담 없이 이용할 수 있도록 제약사가 비용 일부를 환자에게 돌려주는 제도를 위험분담제라고 합니다.

그런데 실손보험금에서 이 환급금만큼은 제외해야 한다는 대법원의 첫 판단이 나왔습니다.

류정현 기자입니다.

[기자]

A씨는 지난 2022년 병원에서 암 입원 치료를 받았습니다.

위험분담제가 적용되는 고가의 치료제를 투약하고 지불한 약값에서 약 1500만원을 돌려받았습니다.

A씨는 치료비용 전부에 대해 실손보험금을 청구했는데 보험사는 돌려받은 금액만큼 감액해서 보험금을 지급했습니다.

이에 A씨는 보험사를 상대로 추가 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.

하급심 판단은 엇갈렸습니다.

1심 재판부는 "위험분담제 환급은 제약사와 환자 간 계약에 의해 발생해 실손보험 보장 범위인 병원의 요양급여와는 무관하다"며 A씨 손을 들어줬습니다.

위험분담제 환급금은 환자의 모험에 대비한 사후보상의 성격도 있다고 봤습니다.

하지만 2심은 달랐습니다.

2심 재판부는 환급금은 결국 제약사가 부담하므로 실손보험 약관에서 정한 '환자가 실제로 부담한 금액'이 아니라고 판결했습니다.

환급금과 보험금을 모두 받으면 가입자의 실손보상·이득금지 원칙에 위배된다는 겁니다.

대법원도 이를 받아들여 어제 A씨 가족이 낸 상고를 기각했습니다.

[한세영 / 보험 전문 변호사 : '환자가 실제로 부담한 금액에 대해서 보험금을 지급한다' 이 문구를 어떻게 해석하느냐에 관한 문제입니다. 대법원은 보험금 지급 책임을 인정하게 되면 실제 손해만 보장한다는 원칙에 어긋나기 때문에 보험사 손을 들어줬습니다.]

지난해 말 보건복지부는 위험분담제를 적용할 수 있는 질병을 확대하겠다고 밝힌 바 있습니다.

앞으로 추가적인 분쟁을 막으려면 보험사들이 사전에 고객에게 실손보험 보장 여부를 제대로 설명해야 한다는 지적이 나옵니다.

SBS Biz 류정현입니다.