SBS Biz

[앵커] 

살다 보면 다친 부위를 꿰매거나 잘라내는 수술을 받아야 하는 때가 분명히 있습니다. 

이전에 수술비 보험을 들었다면 당연히 보험금을 기대할 텐데, 보험약관에서 얘기하는 수술 개념과는 다를 수 있어 주의하셔야겠습니다. 

류정현 기자입니다. 

[기자] 

A 씨는 지난해 1월 떨어진 나무에 맞아 머리가 찢어지는 사고를 당했습니다. 

병원에서 상처를 꿰매는 봉합술을 받고 수술 보험금을 청구했지만 보험사는 지급을 거절했습니다. 

[보험업계 관계자 : 보험 약관에서 정의하는 수술과 일상생활에서 쓰는 용법이 달라서 혼동하시는 분들이 종종 있습니다.] 

보험 약관에서 정하는 수술은 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 신체를 절단하거나 절제하는 행위를 말합니다. 

상처 부위를 꿰매는 봉합이나 치아에 비활성 물질을 채워 넣는 등의 치료는 여기서 말하는 수술에 해당하지 않습니다. 

신체 일부를 없애더라도 주사기나 관을 꽂아 뽑아내는 것도 약관상 수술은 아닙니다. 

유의해야 하는 상황은 또 있습니다. 

의사가 써준 진단서만으로 진단비 보험금을 청구하는 경우가 대표적입니다. 

진단서에 병명이 적혀있더라도 조직이나 혈액검사 자료 등 객관적인 검사결과도 제출해야 합니다. 

후유장애 보험금도 기본적으로 영구적인 손상이 어야 전액 받을 수 있고, 그렇지 않을 경우 못 받거나 일부만 받을 수 있습니다. 

[금융감독원 관계자 : 약관상 보험사고 정의, 보험금 지급 또는 부지급 사유 등을 충분히 인지하지 못해서 분쟁이 종종 발생하는데요. 보험 가입 시나 보험금 청구 시에 약관 내용을 꼼꼼히 살펴보는 게 중요합니다.] 

보험사들도 헷갈릴 수 있는 용어와 정의에 대해 소비자들에게 보다 적극적으로 안내해야 한다는 목소리도 나옵니다. 

SBS Biz 류정현입니다.