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#A씨는 최근 떨어지는 나무에 머리를 부딪히는 사고를 당해 상처 부위를 꿰메는 '단순 창상봉합술'을 받았습니다. 이를 근거로 보험사에 수술 보험금을 청구했지만 보험금 지급을 거절당해 금융감독원에 민원을 제기했음에도 보험금을 받지 못했습니다.

#B씨는 얼마 전 치아가 부러져 치수절제술을 받고 수술 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험금 지급을 거절당해 금융감독원에 민원을 제기해야 했습니다.

금융감독원이 최근 자주 들어오고 있는 주요 민원사례를 통해 보험금을 청구할 때 유의해야 하는 사항을 정리해 오늘(23일) 발표했습니다.

우선 A씨와 B씨의 사례처럼 수술 보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 부합하는 경우에만 보험금이 지급됩니다. 단순히 치료 이름에 '술', '수술'이 들어갔다고 해서 모두 보험금을 받을 수 있는 건 아닙니다.

현행 보험약관상 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말합니다. 절단이란 특정부위를 잘라내는 것, 절제란 특정부위를 잘라 없애는 것을 의미합니다.

따라서 A씨처럼 단순히 봉합하는 치료를 받았다고 해서 보험금이 나오는 건 아닙니다.

B씨의 경우 치료 이름에 '절제술'이라는 말이 들어가 있지만 치수절제술은 치아 내부의 신경을 제거한 후 근관을 확대한 후 소독하고 증상이 사라지면 비활성 물질로 채워주는 치료기법입니다. 따라서 사전적 정의의 절제에 해당하지 않아 수술 보험금이 지급되지 않습니다.

또 특정 부위를 없애더라도 주사기 등으로 빨아들이는 흡인, 바늘 또는 관으로 뽑아내는 천자 등의 조치도 수술 보험금 지급 대상이 아닙니다.

진단비 보험금을 청구할 때도 주의해야 할 부분이 있습니다. 현재 약관상 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에는 진단비가 지급됩니다.

하지만 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정이 필요하다는 점에서 주의가 필요합니다. 예를 들어 제자리암 진단을 받았고 주치의 진단서에 'C코드(악성신생물)'이라고 기재됐더라도 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견도 있어야 합니다.

후유장해 보험금은 영구적인 장해상태가 됐다는 점이 입증돼야 받을 수 있습니다.

애초에 약관상 ‘장해’란 신체에 남아있는 영구적인 훼손상태를 말합니다. 치료 종결 후 나타나는 한시 장해의 경우 부지급 또는 일부만 지급될 수 있습니다.

또 보험 가입 전 진단받은 후유장해의 부위 및 정도에 해당하는 부분을 차감하고 지급될 수 있다는 점도 유의해야 합니다.

끝으로 입원비 보험금은 치료를 직접적인 목적으로 하는 경우에만 받을 수 있습니다.

예를 들어 암을 치료하기 위해 항암치료를 받은 이후 후유증 완화나 면역력 증진 등을 위해 요양병원에 입원한 건 직접적인 치료가 아니라 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

보험금을 받을 수 있는 입원 한도도 정해져 있으므로 이를 인지하는 게 중요합니다.

금감원 관계자는 "입원 보험금은 동일한 상해나 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원으로 보아 입원일수를 더해 계산한다"며 "약관을 꼼꼼하게 살펴보는 게 필요하다"고 설명했습니다.