SBS Biz

[앵커] 

계약자의 보험금 청구가 적정한지 보험사가 전문의에게 소견을 묻는 '의료자문'이란 제도가 있습니다. 

보험금 삭감 수단으로 쓰인다는 지적이 끊이지 않는데, 최근 업계 1위 삼성화재가 의료 자문을 근거로 지급한 보험금보다 10배를 더 지급하라는 법원 판결이 나와 주목됩니다. 

박규준 기자가 취재했습니다. 

[기자] 

2019년 A 씨는 운전 중 도로 옆 배수로에 빠져 오른쪽 무릎 후방십자인대가 파열됐습니다. 

이후 후유장해진단서를 받아 삼성화재에 보험금을 청구했습니다. 

그러자 삼성화재는 의사의 의료자문을 근거로 A 씨에게 2655만 원을 보험금으로 지급했습니다. 

문제는 보험사 자문의가 사고로 인한 노동능력 감소 수준인 '노동능력 상실률'을 신체감정 수준보다 대폭 깎았다는 겁니다. 

[박기억 변호사(원고 측 대리인) : (자문의가) 임의로 3분의 1만 인정하는 게 타당하다, 3분의 2를 깎아버리니까 결국 사고당한 사람의 상실률이 3분의 2만큼 줄어든 거죠.] 

결국 A 씨는 2021년 5월 부당하다며 소송을 제기했고, 3년 만에 나온 1심 판결은 원고의 손을 들어줬습니다. 

지난 4일 법원은 삼성화재가 이미 지급한 보험금의 10배 정도 많은 2억 5천만 원을 추가로 지급하라고 판결했습니다. 

삼성화재는 A 씨가 기존 장애가 있었다며 노동능력상실률을 29%인 신체감정 수준보다 크게 낮은 9.48%라고 주장했습니다. 

하지만 재판부는 신체감정의도 노동능력상실률을 29%로 계산했다며 이를 받아들이지 않았습니다. 

삼성화재는 지난해 대형 4개 사 기준, 보험금 청구 중 의료자문 건수 비율과 의료자문 결과 보험금이 삭감된 비율이 30.4%로 가장 높았습니다. 

의료자문을 맡기면 10건 중 3건은 보험금이 삭감된 겁니다. 

이번 판결로 의료자문을 근거로 한 보험금 삭감에 제동이 걸리게 됐습니다. 

삼성화재는 일단 지연이자까지 합쳐 약 2억 8천만 원을 원고에게 가지급했습니다. 

또 항소를 준비 중인 것으로 알려졌습니다. 

SBS Biz 박규준입니다.