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백내장 실손보험금을 두고 소비자와 보험사간 갈등이 계속되는 가운데 금융당국이 지급기준을 세우고 여기에 충족하는 경우에는 보험금을 지급하는 쪽으로 가닥을 잡았습니다.



금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국과 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔습니다.

우서 수술일 기준으로 만 65세 이상의 고령자가 받은 수술, 단초점 렌즈로 진행된 수술, 종합병원이나 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 가급적 보험금이 지급될 방침입니다. 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가적인 증빙자료 없이 수술 필요성이 인정될 예정입니다.

이에 따라 고령자 등의 일반적인 수술은 세극등현미경 검사 결과와 같은 세부 의료기록을 제출하지 않아도 됩니다.

입원 필요성을 따지는 기준도 명확해집니다.



금융당국은 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등과 같이 입원이 필요할 수 있다는 사실을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원 보험금을 지급할 방침입니다.

증빙서류에는 기저질환 보유 여부를 확인하는 진단서, 합병증 및 사후 조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 타 수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등이 해당합니다. 단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

이번 조치는 지난 2021년부터 지난 27일까지 진행된 수술에 대해서도 소급 적용됩니다. 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급해야 합니다. 소비자는 별도로 보험금을 청구하지 않아도 됩니다.

아울러 보험업계는 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정입니다.