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백내장 수술에 대한 실손보험금 미지급과 관련한 소송에서 최근 환자의 손을 들어준 판결이 나왔습니다. 그럼에도 보험업계에선 보험금 누수를 막고자 강화된 지급 심사를 이어갈 것으로 보여 소비자와 보험사 간의 갈등은 계속될 전망입니다. 

31일 법조계에 따르면 지난 25일 부산지방법원 민사3-1부는 보험금 지급을 거부한 대형 손해보험사 A가 자사 가입자인 B씨에게 899만5천450원을 지급하라는 1심 판결을 유지하며 항소를 기각했습니다. 

앞서 A손보사에 가입한 40대 B씨는 지난 2020년 11월 기타 노년백내장으로 수술을 받았고 그 과정에서 지출된 환자부담액을 보험금으로 청구했습니다. 하지만 해당 보험사는 B씨의 상태가 백내장으로 보기 어렵다는 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 A씨가 해당 보험사를 상대로 소송을 진행했고 1심에 이어 2심에서도 승소한 겁니다. 

2심 재판부는 1심과 마찬가지로 의료자문의가 참고한 세극등현미경 사진으로는 백내장 여부를 판단하기 힘들다는 점을 근거로 환자의 손을 들어줬습니다. 

하지만 이런 판결에도 보험업계에서 백내장 수술 관련 실손보험금 지급 심사 기준이 완화되긴 어려울 것으로 보입니다. 

보험업계 관계자는 "이런 식으로 진행되는 백내장 관련 소송이 굉장히 많고 그 쟁점도 제각각"이라며 "그렇다 보니 어떤 한 소송에서 패소했다고 해서 다른 소송이나 일반적인 보험금 지급 기준에 영향을 미치긴 어려울 것"이라고 설명했습니다. 

앞선 사례처럼 의료자문 결과의 적절성을 다툰 소송 말고도 백내장 수술의 입원치료 필요성 여부를 두고도 소송이 이어지고 있는 가운데 그 판결도 엇갈리고 있습니다.

지난 4월엔 부산지방법원에서 보장한도가 천만원대에 달하는 입원치료로 판단해 보험사가 고객에게 보험금 1천200여만원을 지급하라는 판결이 나오는가 하면, 지난 10일엔 수원지방법원에서 통원 치료 2회에 해당하는 40만원을 보험금으로 지급하라는 판결이 나오며 보험사의 손을 들어주기도 했습니다. 

다른 보험업계 관계자는 "보험금 지급은 약관에 따라 하는 것이기 때문에 심사를 강화했다고 표현하기 어렵다"며 "과잉진료가 이어지며 주치의의 판단을 한 번 더 검증하게 됐을 뿐 입원이 필요하다고 판단되면 보험금을 지급해 줬을 것"이라고 설명했습니다. 

지난해보다 줄어들긴 했지만, 여전히 일부 안과에선 백내장 수술 관련한 과잉진료가 행해지고 있는 점도 문제입니다. 강남의 한 안과에선 과잉진료와 사문서위조로 올해 들어서만 예년 평균 매출의 2배인 2억5천만원가량을 타내 보험사에 적발되기도 했습니다. 

이처럼 보험사에서도 보험금 누수를 막고자 강화된 보험금 지급 심사를 유지할 수밖에 없는 입장인 가운데, 백내장 수술 후 보험금 미지급과 관련해 소송을 준비 중인 환자만 2천명에 달하는 것으로 추산되면서 환자와 보험사 간의 첨예한 갈등은 계속될 전망입니다.

다만 그 과정에서 일부 실손 가입자의 피해를 우려하는 목소리도 나옵니다. 

배홍 금융소비자연맹 보험국장은 "보험사기 근절은 당연히 필요하지만 그 과정에서 진짜 치료가 필요한 사람들도 지급을 못 받는 경우가 많다"며 "백내장 수술 관련한 보험사기가 활개 친 특정 지역, 특정 병원을 중심으로 조치했어야 할 것"이라고 말했습니다.