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#1. 보험설계사 겸 서로 다른 치과에서 상담실장을 맡고 있는 A씨와 B씨는 치과질환이 발생해 치아보험을 들 수 없는 환자에게 치과진료 사실이 없는 것처럼 해 보험가입을 유도했습니다. 이후 충치 치료를 받게하는 수법으로 환자 10명이 보험금 1천300만원을 편취하도록 방조했습니다.

#2. 환자 C씨는 치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 '치아 발치 후 치조골 이식술 함'이라는 허위 진단서를 받아 12회에 걸쳐 수술보험금 1천200만원을 받았습니다. 해당 병원에선 C씨를 비롯한 27명의 환자에게 허위 진단서 등을 발급해 102회에 걸쳐 총 1억1천359만원의 보험금을 받도록 했습니다.
이처럼 임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험사기에 연루되어 처벌받는 사례가 지속적으로 발생하는 것으로 나타났습니다. 특히 보험설계사와 치과병원이 공모하는 조직형 치아보험 사기가 늘어나면서 소비자 피해도 적지 않은 상황입니다.

31일 금융감독원은 치아보험을 이용한 보험사기 관련 판결사례를 중심으로 보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항을 안내했습니다.

고령화 및 의료기술 발달 등으로 임플란트나 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자 수가 늘고, 관련 보험금 청구도 증가하면서 보험사기가 늘어나는 추세입니다. 

건강보험심사평가원에 따르면 지난해 65세 이상 환자의 8.7%(80만5천명)가 임플란트 시술을 받았습니다. 이는 최근 5년 연평균 8.6%가 증가한 것으로, 지난 2018년에 비해 38.9%나 증가한 수준입니다.

금감원 관계자는 "최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 형태로까지 확대되고 있다"며 소비자 주의를 당부했습니다.

실제 한 보험사 소속 모집조직은 서로 다른 치과에서 상담실장으로 근무하는 A씨와 B씨를 설계사로 위촉해, 병원을 방문한 환자들에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모했습니다. 치아보험 가입을 할 수 없는 환자들에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 꾸며 보험가입을 유도한 사례입니다. 

면책기간인 90일 경과 후 충치 치료를 받게 해 환자 10명이 보험금 1천300만원을 받았습니다. 이에 따라 모집조직은 벌금(100만~300만원), 보험설계사 A씨와 B씨도 각각 100만원의 벌금을 부과받았습니다.

SNS나 전화로 "치아보험을 여러개 가입한 뒤 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 보험금을 받을 수 있다"는 내용으로 치아보험 가입을 유도하는 경우도 있었습니다. 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 받게 하는 수법으로 보험금 9억7천만원을 받도록 했습니다. 여기에 가담한 치과 관계자 2명과 설계사 6명, 그리고 환자 28명이 검찰에 송치됐습니다. 

금감원 관계자는 "보험가입 시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해준다는 제의는 단호히 거절해야 한다"며 "병원 관계자나 설계사 뿐만 아니라 모르고 넘어간 환자들까지 처벌을 받을 수 있어 주의가 필요하다"고 당부했습니다.

치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서, 치조골 이식술을 했다는 내용으로 허위 진단서를 발급받아 수술보험금 1천200만원을 수령했습니다. 

해당 치과 원장과 상담실장은 환자 C씨를 비롯해 27명의 환자에게 허위 진료기록부 및 진단서를 발급했고, 환자들이 102회에 걸쳐 1억1천359만원을 받도록 방조했습니다. 원장은 징역 1년, 집행유예 2년을 선고받았고 상담실장과 환자 C씨는 벌금 400만~500만원을 부과받았습니다.

이밖에도 특정일에 치조골 이식을 동반한 임플란트 수술을 받았는데도 여러 날에 걸쳐 치조골 이식술을 받았다는 허위 진단서로 환자 4명이 11회에 걸쳐 수술보험금 2천100만원을 받은 사례도 있었습니다. 환자 1명은 징역 6월, 집행유예 2년을 받았고 나머지 환자 3명에게는 벌금 200만~300만원이 부과됐습니다. 원장과 상담실장은 각각 징역 1년, 8월을 선고 받았습니다.

보험금 청구를 위해 초등학교 동창인 한 치과 사무장에게 진료기록부 진료 날짜를 보장개시일 이후로 변경해달라고 요청한 환자도 있었습니다. 진료 날짜를 7회 수정하고 허위 진료기록부를 받아 보험금 1천2만원 편취(미수)를 방조한 것으로 확인됐습니다. 이 사무장과 환자에게는 벌금 200만~300만원이 부과됐습니다.

금감원 관계자는 "실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루되어 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있다는 점을 유의해야 한다"며 "보험사기를 제안받거나 보험사기가 의심되는 수상한 점은 금감원에 적극적으로 제보해 주시길 당부드린다"고 말했습니다.