SBS Biz

[앵커]

기술 발전에 따라 새롭게 등장하는 치료법들은 정부가 승인한 범위 내에서만 건강보험이 보장됩니다.

그런데 실손보험은 이 기준이 다소 모호해 분쟁이 발생할 여지가 크다는 지적이 높았는데요.

논란의 소지를 없애기 위한 대책이 마련됩니다.

류정현 기자의 보도입니다.

[기자]

삼성화재는 지난 2015년 의사 A씨가 자사 고객들로부터 부당한 진료비를 받았다며 이를 다시 내놓으란 소송을 제기했습니다.

A씨가 환자에게 트리암시놀론이라는 주사를 놨는데 이 치료법은 실손보험금을 지급하지 않아도 되는 임의비급여입니다.

그런데도 보험금이 나갔으니 환자를 대신해 돌려받겠다는 겁니다.

[보험업계 관계자 : 보험금 청구가 들어오면 법정비급여, 임의비급여 여부를 판단할 수가 없어요 처음에. 보험회사는 청구를 받았을 때 지급해야 되는 시기도 있어요. (임의비급여인지 아닌지) 잘 모르겠는데 (그렇다고) 그걸 붙잡고 있을 수가 없어요.]

하지만 임의비급여가 무조건 실손보험 보장이 안 되는 건 아닙니다.

이미 승인받은 기존 기술과 비슷하거나 대법원 등이 인정한 기준을 충족했다면 보장을 받을 수 있습니다.

이처럼 헷갈리는 지급 기준으로 인해 분쟁 가능성도 커지고 있습니다.

올해 1분기 손보사와 소비자 간 분쟁 조정 건수는 최근 5년 사이 최대치를 기록했습니다.

그만큼 소비자 보호에 빨간불이 켜진 겁니다.

금감원은 우선 신의료기술에 대한 보험금 지급 심사 시, 판례나 약관을 자세히 살펴보도록 지침을 만들 방침입니다.

또한 보험사들은 소비자를 상대로 소송을 제기하기 전 '비급여 진료비 확인제도'를 먼저 안내해야 합니다.

[황기현 / 금융감독원 특수보험2팀장 : 실손보험금을 수령하거나 진료비 반환이 가능하도록 치료를 받기 전에 신의료기술의 안전성과 유효성, 실손보험 보상 기준을 꼼꼼하게 확인하고….]

금감원은 정책 시행 이후 실제 효과가 얼마나 있는지에 대한 모니터링도 강화해 나갈 방침입니다.

SBS Biz 류정현입니다.