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정부에서 공식적으로 승인하지 않은 범위 외에서 사용된 새 의료기술에 대한 실손보험 보상기준이 정비됩니다.

금융감독원은 새롭게 등장한 의료기술을 둘러싸고 발생하는 부당한 보험금 지급 거절, 소송 남발을 방지하기 위한 대책을 마련했다고 25일 밝혔습니다.

보건복지부는 기술 발전에 따라 등장하는 새로운 의료기술에 대해 주기적으로 안전성·유효성을 검증합니다. 이런 점이 인정된 새 의료기술은 사용대상과 목적, 시술방법 등을 제한해 고시됩니다.

유방암 치료에 활용되는 '맘모톰 절제술'이 대표적입니다. 해당 시술은 전신마취나 커다란 피부절개 없이도 유방의 종괴를 조직검사할 수 있는 시술입니다. 지난 2019년 7월 신의료기술평가를 받고 안전성과 유효성을 인정받았습니다.

이처럼 복지부로부터 고시되는 의료기술은 법정 비급여 치료항목이 됩니다. 환자들이 해당 기술로 치료를 받은 이후 손해보험사에 실손보험금을 청구할 수 있게 되는 겁니다.

만약 아직 정부에서 인증을 받지 못한 의료기술이라면 '임의 비급여'로 분류됩니다. 이 경우 치료의 안전성과 유효성을 검증받지 못했기 때문에 보험사가 해당 치료에 대해 보험금을 지급할 의무는 없습니다.

문제는 최근 의료기술이 빠르게 발전하면서 새로운 의료기술을 둘러싼 보험금 분쟁 가능성이 커지고 있다는 겁니다. 심지어 임의 비급여라고 하더라도 구체적인 보상 여부가 약관이나 판례 등에 따라 달라질 여지가 있습니다.

특히 최근 대법원은 의료기관이 새 의료기술을 승인범위 외로 사용하더라도 보험사가 환자를 대신해 진료비를 돌려내라고 청구할 수는 없다고 판단했습니다. 이에 따라 보험사가 환자를 상대로 소송을 제기할 가능성이 높아진 겁니다.
 
먼저 금감원은 앞으로 보험사가 새로운 의료기술이라는 이유만으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 관련 기준을 정비할 방침입니다.

구체적으로는 보험사가 보험금 지급을 심사할 때 약관·판례·건강보험심사평가원(심평원) 비급여 진료비 확인 결과 등을 자세히 확인하도록 감독행정에 나설 예정입니다.

환자를 상대로 무분별한 소송에 나서지 못하도록 방지하는 장치도 내놨습니다.

보험사는 소송을 제기하기 전 환자가 심평원의 '비급여진료비 확인제도'를 활용하도록 안내해야 합니다. 환자가 이 확인을 거부할 경우에만 예외적으로 소송을 진행하도록 만든다는 방침입니다.

또한 보험사 내부에 자리하고 있는 소송관리위원회가 소송의 적정성을 주기적으로 확인하도록 권고할 방침입니다.

금감원 관계자는 "소비자도 치료를 받기 전 의료기술의 안전성과 유효성, 실손보험 보상기준을 꼼꼼히 확인해야 한다"며 "심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해 주시기를 당부드린다"고 밝혔습니다.