SBS Biz

환자 수 100만명. 그중 10세 미만 어린이가 20만명. 입원할 정도의 중증 환자도 1천명이 넘는 병, 아토피 피부염입니다. 아토피가 특히 많은 환자들을 힘들게 했던 이유는 병 자체가 만성 질환인 점도 영향을 미쳤지만, 무엇보다 치료제가 마땅치 않다는 게 컸습니다. 경증일 때는 보습제만 잘 써도 증상이 나아지지만, 그러다 안 듣는 중증이 되면 스테로이드나 면역억제제 등, 부작용 때문에 1년 이상 쓰기 어려운 약들이 많았습니다. 질환은 만성인데, 약은 급성밖에 없었던 셈입니다. 

그런 아토피 피부염 치료제 상황이 급변하고 있습니다. 속속 새 치료제가 등장했는데, 어떤 최신 치료가 있는지 짚어보겠습니다. 

Q. 어떤 치료제가 있나

두 가지 영어 단어가 있습니다. 'IL' 그리고 'JAK'입니다. IL은 '인터루킨'의 약자, JAK은 '야누스 키나제'의 약자입니다. 둘 다 면역과 관련된 우리 몸 안의 물질인데, 아토피 환자들이 피부 발진, 가려움증 등 증상을 일으킬 때 이 두 물질이 과하게 활성화되는 모습이 나타났습니다. 
 
그래서 두 물질을 억제해 결과적으로 아토피  증상을 줄이는 약들이 연구됐고, 최근 출시됐습니다. 2017년 국내에 도입된 '듀피젠트'는 IL을 억제하는 약입니다. 아마 중증 아토피 피부염 환자라면 대부분 이 약을 들어보셨을 정도로 국내에 뚜렷하게 자리잡았습니다. 

JAK억제제는 총 3가지가 출시됐는데, 듀피젠트보다 더 나중에 나온 약들입니다. 가장 먼저 2017년 허가받은 '올루미언트'는 류머티스 관절염에만 쓰이다 2021년 아토피 치료제로도 추가 승인됐습니다. 또, 2020년 허가받은 '린버크'도 류머티스관절염을 시작으로 2021년 아토피 치료제로 확장됐고요. 2021년 11월에는 아예 아토피 피부염 치료제로만 승인받은 '시빈코'까지 등장했습니다. 

Q. 치료제가 총 4가지인데, 차이점은?

환자 입장에서 가장 처음 마주하게 되는 차이점은 역시 '나이'입니다. 4가지 약 중 오직 듀피젠트만 6개월 이상 소아부터 사용할 수 있도록 승인을 받았습니다. 올루미언트는 성인만, 린버크와 시빈코는 만 12세 이상 청소년부터 사용할 수 있습니다. 

약을 투여하는 방식도 다릅니다. 듀피젠트는 2주에 한번 주사로 맞아야만 하는 약인데, JAK억제제 3가지는 모두 먹는 치료제입니다. 주사를 맞으러 병원에 올 필요가 없고, 증상의 중증도별로 용량을 조절하기도 좋아 편의성 자체는 JAK억제제가 훨씬 좋습니다. 

가격도 마찬가지입니다. 듀피젠트는 주사제의 액면가 자체만 하나당 72만원. 2주에 한 번 맞으니 월 주사 값만 140만원이 넘습니다. 병원 처방료와 각종 연고 비용은 별도입니다. 중증 성인의 경우 건강보험이 적용돼 훨씬 저렴하지만 소아·청소년은 꼼짝없이 저 비용을 다 내야 합니다. JAK억제제는 건강보험 없이도 월 30~60만원 수준의 약값으로 상대적으로 저렴하고, 올루미언트와 린버크는 건강보험이 적용돼 실제 환자 부담은 더 적습니다. 

다만, 최근 듀피젠트는 정부에서 소아와 청소년에게도 건강보험 적용 확대를 추진하기 시작했고, 시빈코도 건강보험 적용을 신청한 상태입니다. 앞으로는 이들 약값이 조금 저렴해질 수 있을 것으로 관측됩니다. 

Q. 효능면에선 차이가 없나

있습니다. 여기서부터 복잡한 이야기를 해야 하는데, 듀피젠트는 인터루킨이란 단백질을 억제합니다. 인터루킨도 수십 가지 종류가 있는데, 듀피젠트는 IL-4와 IL-13 두 가지를 억제하는 약입니다. 몸에서 오작동하는 면역세포가 보내는 신호를 차단해, 결과적으로 가려움이나 습진, 발진 등 우리 몸에서 일어나는 각종 면역반응을 차단합니다. 

JAK은 흘러나온 인터루킨이 세포와 결합한 뒤, 그 신호 체계가 움직이는 일종의 통로입니다. 신호를 받은 세포는 통로를 지나 신호를 전달하고, 최종적인 면역반응을 일으킵니다. 그 통로를 틀어막으면(비유적으로), 면역반응도 결과적으로 일어나지 않게 됩니다. 

말하자면 IL억제는 세포 밖에서, JAK억제는 세포 안에서 벌어지는 치료 행위인 셈입니다. 이 때문에 의사들은 JAK억제제를 좀 더 '근본적인' 치료법이라고 설명하기도 합니다. 실질적인 효능 역시 JAK억제제에서 긍정적인 결과를 도출한 경우가 좀 더 많았습니다. 

[이동훈 / 서울대병원 피부과 교수: 듀피젠트나 JAK저해제 같은 경우에는 (과거 약들보다) 아토피 피부염에 좀 특이적으로 작용하는 약제들이 되겠는데요. 듀피젠트는 그중에 특별한 두 가지 사이토카인만 조절하는 약이 되겠고, JAK저해제는 그것보다 조금 더 넓지만 기존의 면역억제제보단 좁은 범위를 차단하는 약이라고 할 수 있겠습니다. JAK억제제는 빠른 효과를 보이는 게 특징이 되겠고요. 약제를 쓰게 되면 1주일 정도 안에 환자분들이 굉장히 가려웠던 분들도 가려움증이 좋아지는 걸 느낄 수 있고요. 효과적인 면에서도 듀피젠트와 비슷하거나 경우에 따라서 고용량에서는 좀 더 나은 효과를 보이는 약제도 있습니다.]

Q. 그러면 JAK억제제가 더 좋은 약인가

다른 면도 있습니다. 부작용의 문제인데요. 일단 듀피젠트는 2017년 출시를 전후로 꾸준히 처방 데이터를 쌓아 온 약입니다. 출시 이전 임상실험까지 포함하면 더 오랫동안 투약이 이뤄졌죠. 만성 질환인 아토피의 경우, 약을 오랫동안 먹었을 때 어떤 부작용이 나타나는지가 굉장히 중요한 요소입니다. 듀피젠트는 결막염 정도를 제외하면 특별히 심각한 부작용이 거의 없었고, 결막염 역시 안과 치료를 병행해 듀피젠트 투약을 계속할 수 있었습니다. 

반면, JAK억제제는 심혈관질환과 연관이 있다는 우려가 제기되기도 했습니다. 물론 이 약들이 대부분 고령자가 걸리는 류머티스 관절염에 많이 쓰였기 때문에 불필요한 우려가 나왔다는 해석도 있습니다만, 듀피젠트 대비 추가적인 주의가 필요한 약인 건 분명합니다. 심혈관질환 외에도 간수치를 갑작스럽게 끌어올리는 등 부작용이 있어, 정기적인 피검사 등 부작용 관리가 중요합니다. 

Q. JAK억제제 3가지 중에선 뭘 고르는 게 좋을까

환자별로 다양한 변수가 있기 때문에 상황별로 의사의 상담을 받아봐야 한다는 건 당연합니다. 개괄적인 설명만 해 보자면, JAK 역시 JAK-1, JAK-2 등 세부 종류별로 순서를 나눕니다. 앞서 이야기한 3가지 약(올루미언트, 린버크, 시빈코) 중에서 올루미언트는 JAK1과 JAK2를 동시에 억제하고, 린버크와 시빈코는 1번만 억제합니다. 

차단하는 종류가 다르다는 점에서 한 번 차이가 발생하고, 린버크와 시빈코는 같은 종류를 억제하지만 역시 부작용 측면의 차이가 좀 있습니다. 

[전지현 / 고려대구로병원 피부과 교수: 상대적으로는 조금 더 후발로 나온 약들(린버크, 시빈코)이 JAK1만 억제하지만 효과가 좋다는 것도 있고, 미묘한 차이가 있어요. 예를 들어 시빈코도 JAK1을, 린버크도 JAK1을 억제하지만 나타나는 부작용이 다릅니다. 린버크는 상대적으로 여드름 발생률이 높다고 알려져 있고, 실제로도 그런 면이 있고요. 시빈코는 상대적으로 여드름보단 울렁거림을 느끼는 환자분들이 린버크보다 좀 더 있는 것으로 알려져 있습니다.]

Q. 아직 나오지 않은 다른 약은

IL억제제 측면에서 연구개발이 활발하게 이뤄져 있습니다. 유럽에서 상업화에 성공한 약도 있고, 미국에서 상업화에 성공한 약도 있습니다. 듀피젠트는 IL-4와 IL-13을 억제하는데, IL-13만 억제하는 약들이 해외에선 출시된 상황인데요. 미국과 유럽에 '애드트랄자'라는 약이, 유럽에는 '레브리키주맙'이란 약이 출시됐습니다. 

앞서 JAK을 하나만 억제한 약이 두 개를 억제한 약보다 오히려 성능이 좋았던 것처럼, IL 역시 억제되는 단백질의 종류가 많다고 해서 반드시 효능이 나쁘거나 좋은 건 아니라서, 반드시 효능이 좋다고 보긴 어렵습니다. 여기에, 아토피에 영향을 미치는 다른 인터루킨을 찾아내 아토피를 조절해 보려는 시도도 이뤄지고 있습니다. 

아예 IL이나 JAK을 완전히 탈피하는 시도도 다양하게 이뤄지고 있습니다. 여기는 우리나라 기업들도 상당히 적극적인데요. JW중외제약은 염증반응 매개체인 '히스타민'을 막는 약을 개발하고 있고, 유한양행은 히스타민을 옮기는 항체인 '면역글로불린E'를 차단하는 약을 개발하고 있습니다. LG화학도 우리 몸의 면역반응을 조절하는 단백질 'S1P1'을 더 촉진시켜 결과적으로 아토피를 완화하는 방향의 연구개발을 진행 중입니다.