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■ 경제와이드 모닝벨 '이슈분석' - 이인철 참조은경제연구소 소장

일상생활 속 질병이나 병치레를 대비해 많은 분들이 실손 보험에 가입하죠. 그런데 보험사들이 실손보험을 운영하며 만성적자에 시달리자 보장을 줄이고 보험료를 올린 새 상품을 내놨고, 그런 추세 속에 지난해 4세대 실손보험을 내놨습니다. 4세대 상품은 가입자가 보험 보장을 받는 정도에 따라 보험료가 연동되는 구조입니다. 보험금을 많이 탈수록 다음 해 보험료를 더 내야 하는데 최대 4배까지 비싸집니다. 도수치료와 같이 과잉 의료가 지적됐던 항목은 보장을 제한한 것도 특징이고요. 여기에 더해 올해 1~2세대 실손보험료를 대폭 인상하면서 보험사들이 이른바 보험료 폭탄을 투하했다는 논란이 일고 있습니다. 보험사들은 1~2세대 실손 가입자들이 4세대 상품으로 갈아타도록 각종 할인 정책을 펼치고 있는데요. 실손보험에 도대체 무슨 일이 있는 건지 전문가와 차근차근 알아보겠습니다.

Q. 먼저, 현재 실손보험이 1에서 4세대까지 있는데요. 어떤 특징들이 있나요?

- 1·2세대 실손보험료 급등에 '4세대 갈아타기' 고민↑
- 2017년 3월까지 판매 1·2세대 가입자 일부 두 배 폭등
- 2021년 6월까지 판매 3세대 한시적 할인혜택 종료
- 작년 7월 4세대 실손 출시…저렴한 보험료에 보장 한정
- 1·2세대, 높은 보험료…치료비·약값 보장도 높아
- 자기부담금 비율, 1세대 0%·2세대 치료비의 10~20%
- 3·4세대 자기부담금, 20~30%…고령층 1~3세대 유리

Q. 올해 실손보험료가 대폭 올랐습니다. 평균 14%라고는 하지만 현실은 그보다 훨씬 더 올랐다는 얘기들이 나오는데요?

- 최근 손보사 실손보험 인상률 통지…50% 이상 '수두룩'
- 보장성 좋은 구실손보험…높은 보험료에 유지 '고민'
- 1~3세대 실손보험 전체 인상률 평균 약 14.2% 수준
- 갱신주기 3·5년 치 한 번에 상승…예상보다 높은 인상률
- 일부 가입자 "보험금 청구 안 하는데 보험료만 올라"
- 경제적·심적 부담감↑…"보험 갈아타려면 손해 감수"
- 조만간 자동차보험 조정 예정…체감 보험료 부담 가중
- 근본적 개선 없이 보험료만 조정…선량한 소비자 피해↑

Q. 손보사들은 그동안 누적 적자가 너무 많다는 하소연입니다. 적자 이유 중 하나가 바로 과잉 진료인데요. 일부 병원과 가입자들이 받지 않아도 되는 진료까지 받아 가며 보험료를 탄다든가 진료비를 부풀려 카드 결제 후 보험료를 탄 뒤에 이후 카드를 취소해 현금으로 결제하는 등 다양한 방법으로 실손보험을 많이 받기도 한답니다. 최근에는 손보사들이 과잉진료 병원을 집중적으로 심사하기로 했어요?

- '제2의 건강보험' 실손보험 도덕적 해이로 재정 악화
- 단속에 손 놓은 당국…보험 가입자 부담만 '눈덩이'
- 4개사 실손보험 사기 보건소 신고 건수 전년比 4배↑
- 실손보험 적자, 2017년 1.2조→작년 3분기 누적 2조 원
- 의도적 과잉 진료비 청구·금품 등 제공으로 환자 유인
- 관할 보건소, 과잉청구 병원 신고해도 조사에 미온적
- '보험금 누수 막아라' 손보사, 과잉진료 병원 집중 관리
- 손보사, 비급여 과잉진료 제도 개선 당국에 지속 건의

Q. 과잉 진료도 문제지만 일각에서는 손보사들이 괜한 앓는 소리를 한다는 말이 나옵니다. 고보장 실손보험을 팔 때는 언제고 이제 와서 적자를 운운하냐는 건데요. 게다가 올해 역대급 성과급 잔치가 예정되면서 소비자에게 피해를 전가했다는 비판의 목소리가 커지고 있어요?

- 지난해 주요 손보사 역대급 실적에 '성과급 파티'
- 작년 3분기 누적 순이익 1조 돌파…전년 대비 62%↑
- 손보업계 "코로나 장기화로 차 운행·병원 이용 등 감소"
- 주요 대형 손보사들, 호실적에 연봉 30% 지급 예상
- 소비자들 실손보험료 '폭탄' 안기고 '성과급 파티'
- 금융소비자연맹 "이율배반적 소비자 배신행위" 비판

Q. 게다가 요즘 보험료를 깎아주겠다며 4세대로 갈아타라는 연락을 많이 한다고 합니다. 4세대 자체가 병원 덜 가면 보험료가 싸지는 데다 이번에 갈아타면 1년간 50% 할인이 된다는데요. 할인율이 높다 보니 실제 소비자들도 많이 혹해서 바꾸기도 한다고요?

- 4세대 실손보험 갈아타면 1년간 보험료 50% 할인
- 6월까지 1~3세대 대상…판매 중지한 회사도 가능
- 일부 손보사, 1~3세대 가입자 4세대 실손 전환 유도
- "할인할 때 갈아타라" 보험료 인하에 '승환영업' 기승
- 4세대 관련 내용 문자·SNS 등 홍보 '갈아타기 영업'
- 보험사들, 손해율 관리 전략…작년 1세대 손해율 140%

Q. 그래서 요즘 고민하시는 분들이 많은데 4세대로 갈아타는 것이 유리한지 아니면 갈아타면 안 되는지 사례별로 다르다고 합니다. 꼭 짚어봐야 하는 사례 몇 가지를 정리해봤는데요. 설명 부탁드립니다.

- "적게 쓰면 적게 낸다" 4세대 '유지VS전환' 기로
- 4세대 실손 승환시 본인 가족력·병력·연령 등 고려
- 도수치료·체외충격파 등 비급여 치료 선호 시 승환 신중
- 4세대 비급여 할증 적용…비급여 진료 시 최대 300%↑
- 치료 횟수도 1·2세대 연간 180회·3세대 50회까지
- 4세대, 연간 50회…최초 10회 후 병적 효과 확인돼야
- 백내장 수술·다초점 렌즈 삽입술 예정 시 4세대 불리
- 4세대부터 심각한 여드름 등 피부과·정신과 보장 가능
- 전문가 "병원 갈 일 많지 않으면 4세대 고려해볼 수도"

Q. 급등한 보험료에 소비자들 피해가 이만저만이 아닙니다. 일단 보험료 급등의 원인으로 꼽히는 과잉 진료 등 보험 사기를 뿌리 뽑기 위한 범정부 대책기구를 신설하기 위해 법안이 발의됐습니다. 의료인, 보험업 관계자까지 가담하는 지능형 사기가 급증해 보험 사기를 막는데 한계가 있어요?

- 보험 사기 방지 범정부 대책기구 신설 법안 발의
- 대책기구, 보험 사기 유관 기관 컨트롤타워 역할
- 지능형 사기 급증…선량한 일반 소비자 피해 확대
- 공·민영보험 정보 교류하는 '사무장병원' 근절 고민
- 병·의원에 멀쩡한 환자 보낸 진료비 10~30% 수수료
- 공범 모집, 조직적 충돌 사고…다양한 보험사기 극성
- 보험 사기 근절 법안 다수 발의…논의 멈추거나 계류

Q. 도수치료나 백내장 등 잦은 치료나 값비싼 치료를 많이 해야 하는 노년층의 경우에는 가능하면 1~2세대 보험을 유지하는게 좋을 듯합니다. 하지만 보험료가 부담되기 때문에 고민이 많으실듯해요. 그런데 지금 현재 상황으로는 실손보험이 앞으로도 계속 오를 수밖에 없는데요. 금융위원회가 어제(19일) 지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체를 발족했습니다. 과연 해법이 나올지 주목되는데요. 소비자를 위해 선제돼야 할 부분은 무엇일까요?

- 실손보험 정책협의체 발족…적자 누적→보험료↑ '악순환'
- 실손보험 판매 보험사 2010년 30개사→지난해 15개사
- 금융당국, 4세대 전환 적극 유도…경영실태평가에 반영
- 실무협의체, 유관 기관 구성…소비자단체 등 자문 활용
- 금융위 "국민 의료비·보험료 부담 낮출 방안 검토할 것"

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