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■ 경제현장 오늘 '오후초대석' - 김용하 순천향대 IT금융경영학과 교수 

병원 진료를 받는 만큼 보험료가 올라가는 4세대 실손 의료보험이 출시된 지 일주일이 됐습니다. 기본 보험료가 싸진 대신에 비싼 치료를 많이 받으면 보험료가 최대 4배까지 오르는데요. 보험회사들은 여전히 손해율이 높다면서 신규가입을 잘 받지 않고 있습니다. 제 2의 건강보험으로 불리는 실손보험 개편. 어떤 문제가 있는지 짚어보겠습니다. 김용하 순천향대 IT금융경영학과 교수 나오셨습니다.



[앵커]

실손보험 하면 거의 뭐 많은 국민이 들었잖아요. 제2의 건강보험이라고 그렇게들 얘기하는데 새로 개편되어서 7월 1일부터 지금 판매가 시작되었는데 뭐 혹시 어떤 하고 나서 반응 같은 게 시장에 어떤 얘기가 있습니까?

[김용하 순천향대학교 교수]

7월 1일부터 판매가 개시되었기 때문에 아직은 뭐 탐색을 하고 있는 것 같습니다. 일단 보험료가 낮아졌으니까 메리트가 있긴 한데 보장성이 한결 떨어졌고 뭐 여러 가지 강화가 된 것도 있어서 아직은 어떻게 해야 하나.



그리고 사실은 우리나라 실손보험이 한 3500만 명 정도 가입되어있습니다. 거의 5000만 명 중에 3500만 명이 가입되어 있으니까 가입은 풀로 찼다고 생각할 수 있고요.

다만 기존 가입자에서 예를 들면 1세대 2세대 3세대 가입자가 4세대로 전환할까 말까, 변경할까 말까 이런 움직임들이 더 중요하기 때문에 아직은 탐색전이 아닌가 싶습니다.



[앵커]

저도 지금 가입해 있는 게 몇 세대인지 잘 모르겠는데 여튼 4세대, 새로운 게 7월 1일부터 시작한 게 4세대인데 어떤 특징이 있습니까? 기존 3세대와 비교해보면 보장이라든지 보험료라든지 어떻게 다릅니까 이게?

[김용하 순천향대학교 교수]

한마디로 말하면 보험제도로서의, 뭐랄까요 엄격성이 강화되었다 라고 생각할 수 있고요. 그러면서 보장율이 좀 떨어지고, 반면에 보험료는 또 같이 좀 낮아지는 그런 형편입니다.

그래서 전체적으로 그동안 급여, 비급여 포함해서 함께 우리가 3세대까지는 함께 우리 보험 제도에 가입되어 있었는데 이제는 급여하고 비급여를 구분했습니다. 급여는 주계약으로 하고, 이제 비급여부분은 특약으로 해서 가입하든지 말든지 그건 선택사항으로 남겼습니다. 그래서 물론 우리 3세대에서도 비급여 중에서 일부 종목에 대해서는 특약으로 있었던 부분이 있었지만 이번에는 완전히 다 특약으로 바꿨다는 것이 특징이고요.

그리고 그동안 우리 의료보험에서는 별로 안 하던 것이 또 하나 도입되었습니다. 그것은 뭔가하면 보험금을 많이 타면, 그러니까 병원에 많이 가면 보험료를 올리는 겁니다. 우리 자동차 사고 많이 나면 자동차보험료 할증하지 않습니까? 그런 제도를 이번에 실손보험에 도입했습니다. 그것도 굉장히 크게 도입됐습니다. 그래서 한 300만 이상의 보험금을 받으면 보험료도 300% 올리는. 물론 이제 100만 원 이하면 현행 유지이고 하나도 이용 안하면 5% 정도 할인해주는 제도도 있습니다.

그렇지만 깎아주는 건 5%밖에 안되고, 올리는 건 300%까지 올리니까 다소 어떻게 보면 부담이 높아졌다 할 수 있고요. 특히 우리 실손보험에 본인부담금 제도가 있었거든요. 그동안은 10~20% 정도의 본인부담금이 있었고, 일부는 30%였는데 이번에는 20~30% 본인부담금 비율이 또 높아졌습니다.

[앵커]

본인부담금도 10%포인트 이상 올라간 거네요?



[김용하 순천향대학교 교수]

네 그렇습니다. 그러니까 그만큼 혜택이 줄어들었다? 보장성이 줄어들었다? 뭐 또 이용하면 보험료 부담이 늘어날 수 있는 가능성도 있다. 그렇지만, 전체적인 기본 보험료 자체는 낮아졌다. 이렇게 할 수 있겠습니다.

[앵커]

그러면 많이 아파서 병원에 가서 치료를 많이 받는 분들은 보험료를 많이 낼 각오를 해야겠네요.

[김용하 순천향대학교 교수]

네 그렇지만 여기서 말하는 병원에 많이 가는 것은 급여, 비급여 보함해서 그런 건 아니고요. 주로 우리 지금 실손보험에 문제가 되는 게 비급여 부분입니다.

[앵커]

그러니까 비급여라면 우리가 많이 드는, 다 들어있는 건강보험에서 커버하지 않는 그런 부분 때문에 사실 실손보험을 들잖아요?

[김용하 순천향대학교 교수]

네 그렇습니다. 근데 그 비급여 부분이 문제가 되기 때문에 비급여 부분을 특약으로 바꾸고, 또 그 특약 부분에 있는 비급여 부분 같은 경우에 이런 할증을 붙인다는 겁니다. 일반적으로 뭐 암치료라든지 당연히 일반적인 아파서 우리가 치료가 많이 나가는 것은 할증하는 데에 포함되지 않습니다.

[앵커]

아 그렇군요. 그러면 아무래도 이렇게 제도를 바꾼 것은 뭐.. 보험회사들 손해율이 높다고 하니까 환자들이 과잉진료를 많이 받아서 그렇다 그런 이유 때문인가요?

[김용하 순천향대학교 교수]

네 그렇습니다. 지금 실손보험은 우리 합산비율이라는 게 있습니다. 합산비율이라는 것은 보험료 수입 대비해서 보험금으로 나가는 지출이 손해율인데 거기에다가 사업비율을 합하면 합산비율이 됩니다. 그러니까 보통은 그 두 개를 합하면 100% 이내에 들어야 보험회사도 먹고 사는데 125% 수준입니다. 그것도 평균적으로 125%이고 경우에 따라서는 보험사마다 150%되는 보험사도 있고요. 뭐 그렇게 좀 다르지만 기본적으로 평균적으로 125%라고 합니다. 그러면 이건 이 보험은 팔면 팔수록 손해다.

[앵커]

보험회사 입장에서는 그렇겠네요

[김용하 순천향대학교 교수]

네 그래서 그러니까 사실은 이번에 제 4세대 보험을 내놓으면서 좀 더 보장성도 줄이고 좀 더 강화된, 보험회사 입장에서 보면 수지를 좀 더 맞출 수 있는 그런 쪽으로 바뀌었다 라고 할 수 있겠습니다.

[앵커]

네. 이게 환자들에게 좋은 건지 나쁜 건지 구분이 잘 안되네요. 어떤 사람한테는 기본 보험료가 교수님 말씀대로 싸지니까 괜찮은 것 같고, 병원에 자주 가는 분들은 뭔가 더 불리할 것 같고 하는 걱정도 드는데 유불리를 어떻게 따져야 합니까?

[김용하 순천향대학교 교수]

사실은 우리가 보험에 가입할 때는 주로 남성이냐 여성이냐, 연령에 따라서 보험료가 차등이 됩니다. 그 외에 어디가 많이 아프다, 덜 아프다 이거에 의해서 보험료를 차등하지 않습니다.

다만 유병자 보험은 따로 있습니다. 그렇지만 유병자 보험이 아닌 사람은 건강체라는 전제 위에서 가입하는데 사실은 우리 아플 확률이라는 것은 아무도 모르는 거죠. 그렇지만 아무리 건강한 사람도 아플 수도 있고, 아무리 골골거려도 아프지 않고 견디는 사람도 있습니다.

그렇지만 비교적 예측할 수 있겠죠. 대충 나는 병원에 자주 간다, 어떤 사람은 나는 병원에 안가도 견딘다 이런 사람이 있는데 1세대 실손보험에 있어서는 본인부담율 비율이 없습니다. 그러니까 이건 아무리 가도 추가적인 비용부담이 없죠. 뭐 그렇고 우리가 여러 가지로 아까 말했던 여러 가지 보험료 할증이라든지 이런 것도 없고. 뭐 여러 가지 측면에서 비급여 부분이 확실히 보증이 되고. 그런 장점이 있기 때문에

[앵커]

환자들, 이용자들에게는 굉장히 좋은 거군요.

[김용하 순천향대학교 교수]

네 굉장히 좋은 거죠. 사실은 1세대 실손보험은 매력적으로 만들었는데, 가입자한테 너무 매력적으로 만들다 보니까 보험회사가 너무 과다하게 지출이 많이 나가는 그런 결과를 맞이하게 된 것입니다.

[앵커]

그런 거군요. 그러면 지금 교수님 말씀하신 대로 보험사가 자칫하면 팔면 팔수록 손해라고 하니까. 요즘에 4세대 내놓으면서 굉장히 가입을 까다롭게 했다면서요? 2년 동안 병원에 한번 갔다 오면 안 받아준다 그런 얘기도 있던데 그럴 수가 있습니까?

[김용하 순천향대학교 교수]

그냥 병원 갔다 오는 건 관계 없고요. 우리가 예를 들면 암이라든지 뭐 이런. 암에 걸리면 안되는 거고, 암을 유발시킬 수 있는 그런 질병, 예를 들면 간염이라든지 뭐 이런 것들이 있고 이럴 때는 다소 더 까다롭게 관리를 받을 수가 있는 거고.

원래는 보험회사가 보험 가입 시킬 때는 원래 엄격하게 봐야되는 겁니다. 원래는 엄격하게 보고 이 환자가, 이 가입자가 들어왔을 때 이 보험회사 입장에서 너무 위험하지 않을까 이런 것들을 체크하는 것이 원칙인데 우리나라 보험회사는 그동안 무조건 팔고 보자, 보험금은 어차피 나중에 나가는 거니까 일단 매출액부터 올리고 보자 하는 그런 양적 위주의 경영전략을 가지고 갔었습니다.

그런데 지금도 다른 상품 같은 경우는 그렇게 하고 있지만 실손보험은 지금 십 수년간 계속 손해율이 높으니까 이제는 실손보험은 이래서는 안 되겠다. 아예 가입할 때부터 엄격하게. 그렇다고 뭐 멀쩡한 사람을 가입 안 시킬 수는 없고요. 숨겨져 있는 경우가 있을 수도 있거든요. 그래서 그런 부분을 좀 더 살펴본다, 이렇게 생각하시면 될 것 같습니다.

[앵커]

어떤 경우에는 삼성화재인가요? 2년 동안 받은 보험금이 일정금액이 넘은 사람은 이 4세대는 안 받겠다. 뭐 그렇게 까다롭게 한다면서요?

[김용하 순천향대학교 교수]

그건 보험회사 입장에서 봤을 때 그런 정책들을 보일 수가 있는 거죠. 그렇다고 무조건 안 받는다기 보다는 그 내용이 중요하겠죠. 예를 들면 진료내역 자체가 치명적인 질병을 일으킬 수 있는 그런 거라면 그것은 보험회사 입장에서는 좀 더 신중하게 가입시킬 필요가 있는 거죠.

[앵커]

그럼 이렇게 된 데에는 모든 사람이 보험금을 많이 탄 것보단 어떤 일정 수의 환자들과 병원이 좀 과다하게 진료를 권유해서 보험금이 많이 나가는 그런 데서 오는, 또는 보험 사기 이런 것 때문에 다른 사람들이 피해 보는 거. 그런 거 아닐까요?

[김용하 순천향대학교 교수]

그런 부분이 없지 않아 있습니다. 전부다 그렇다고는 할 수 없고요. 그렇지만 우리나라는 이게 지금 이런 실손보험만 그런 게 아니라 건강보험도, 국민 건강보험도 그렇습니다. 국민건강보험도 마찬가지로 의료기관들이, 우리나라 의료기관들은 거의 90% 이상이 민영 의료기관들입니다.

그리고 우리나라 국민건강보험의 특징이 수가가 굉장히 낮습니다. 가격을 굉장히 낮게 잡아놨어요. 그러니까 병원에서 경영을 유지하려면, 낮은 수가에서 경영을 유지하려면 진료량, 처방. 이런 것을 늘릴 수밖에 없습니다. 그러다 보니까 다소 과잉진료라고 의심될 수 있는 그런 것들도 생길 수 있는 것이죠.

그런데 그렇게 생기는데 여기다가 실손까지 덧붙여지는, 예를 들면 우리가 보통은 환자 입장에서 병원에 덜 가게 되는 것은, 덜 진료 받게 되는 것은 본인 부담금 때문이거든요. 100% 다 보험 처리되면 병원에 더 많이 가게 됩니다. 그렇지만 본인 부담금 때문에 병원에 덜 가게 되는데 실손보험에 가입하게 되면 본인부담금이 줄어들게 되는 거거든요.

또 비급여도 없어지는 거거든요. 그러니까 환자 입장에서도 부담이 없어지고 병원 입장에서는 팔아서 좋은 거고. 이러니까 환자와 의료공급 기관이 서로 이해가 맞아떨어지는 거죠. 그렇게 되니까 비교적 이용량이 늘어나게 되고, 이용량이 늘어나니까 국민건강보험이 지출도 하게 되고.

따라서, 비급여 부분이라든지 본인부담금들이 있는 것에 대해서 책임지는 실손보험의 지출도 같이 늘어나고. 그러니까 사실은 우리가 국민건강보험이 좋아지면 실손보험이 나빠진다든지 이런 상호 트레이드 오프 관계가 있어야 하는데 우리나라는 둘 다 같이 나빠지는, 아주 어떻게 보면 최악의 상태가 만들어진 상태입니다.

그래서 이 부분은 국민건강보험 입장에서도 안 좋고, 실손의료보험 입장에서는, 보험 회사 입장에서도 불리하고. 결국은 의료기관이나 환자 입장에서는 어떻게 보면 좋은 점이 있지만, 어떻게 보면 그렇게 한다고 해서 보험회사가 다 부담하는 건 아니거든요. 보험회사는 그해 손해가 나면, 그다음 해에 보험료를 증가시켜버립니다. 보험료를 인상시켜버려요. 그러니까 결국은 비정상적인 그러한 이용자 때문에….

[앵커]

과다하게 진료를 많이 받은 이용자 때문에 그렇지 못한

[김용하 순천향대학교 교수]

정상적이고 선한. 선하다는 게 뭐 어떻게 보면..

[앵커]

병원에 자주 가지 않는 분들

[김용하 순천향대학교 교수]

네. 그런 사람들이 상대적으로 피해를 볼 수가 있는 거죠.

[앵커]

네 그렇군요. 여튼 새로운 4세대 보험이 판매를 시작했으니까, 아까 잠깐 언급하셨지만 기존에 실손보험 가입한 사람은 바꿔야 됩니까?

[김용하 순천향대학교 교수]

뭐 여러 가지로 생각해봐야 되죠. 그런데 지금 우리가 1세대가 나오고 난 다음에 2세대가 나왔고, 2세대가 나오고 난 다음에 3세대가 나왔는데 아직까지 우리나라의 가입자 비율을 보면 실손이 1세대가 24% 조금 넘고요. 그다음에 2세대가 45% 정도 되고요. 3세대가 20%밖에 안 됩니다.

그러니까 결국은 보장성이 높은 그러한 1세대나 2세대가 보험료도 비싸지만 그럼에도 불구하고 보장성이 더 든든하니까 그대로 머물고 있다 라고 볼 수 있습니다. 그래서 지금 4세대가 또 보험료는 조금 낮아졌지만 사실은 1세대 보험료에 비하면 70% 수준이 감소됐거든요. 그러니까 굉장히 보험료가 낮은 겁니다.

[앵커]

70%나 떨어졌어요? 굉장히 낮아졌네요.

[김용하 순천향대학교 교수]

그렇게 격차가 있는 거죠. 그런데도 불구하고 그만큼 보장성이 1세대가 높다고 역으로 생각할 수 있는 거죠. 그래서 그런 측면에서 지금 좀 더 생각을 많이 해야 되지 않나 생각합니다.

[앵커]

잘 따져봐야겠는데 병원을 많이 갈까? 갈 수 있을 것인가 안 갈 것인가? 잘 알 수는 없을 텐데. 굉장히 머리가 아프겠는데요?

[김용하 순천향대학교 교수]

지금 일단 1세대는 너무 보장성이 좋게 나와 있기 때문에 1세대 가입자는 지금 섣불리 그냥 4세대로 이동하는 것은 좀 신중하게 생각해야 할 것 같고요. 그다음에 다만 3세대 같은 경우에는 3세대하고 4세대는 큰 차이는 없습니다. 보험료 할증하는 부분 빼고. 뭐 그런 측면에서 차별성이 약하기 때문에 좀 더 우리가 정직한, 좀 더, 이번에 4세대의 특징이 정직한 가입자한테는 더 유리한 거거든요. 우리가 급여 비급여를 구분하고 그에 따른 보험료도 차등하게 되어 있기 때문에. 그래서 아주 정직하게 나는 깨끗하게, 편하게 이용하고 싶다고 하면 4세대도 나쁘진 않다.

[앵커]

그러나 1세대 2세대는 조금 신중하게 생각해봐야 된다 이런 얘기죠?

[김용하 순천향대학교 교수]

네 그렇습니다.

[앵커]

네. 새로 판매된 4세대 실손보험에 대해서 지금까지 김용하 순천향대 IT금융경영학과 교수로부터 잘 들었습니다.