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컴퓨터 프로그래머인 성실남 씨의 아내 성실녀 씨는 어느 날 남편이 출근길 지하철에서 쓰러졌다는 전화를 받았습니다. 순간 눈앞이 까매지고 하늘이 무너지는 기분이 들었는데요. 병원에 도착하여 의사의 얘기를 들어보니 다행히 급한 고비를 넘겼다는 말에 안도하는 것도 잠시, CT를 살펴보니 뇌가 손상되어 왼쪽 손과 다리를 쓰는데 무리가 있을 것이라는 말을 들었습니다. 결국 뇌경색 진단을 받고 퇴원을 못한 채 병원에서 재활치료를 받게 됐는데요.

속상한 마음도 잠시 더 큰 문제는 10여년간 유지해온 보험에서 받을 수 있는 보험금이 단 한 푼도 없다는 얘기를 들은 것입니다. 보험사에서는 뇌경색을 보장하기는 하지만, 보험사 약관상 남편의 상태가 그렇게 심각하지 않다고 말한 것입니다. 10년 전 없는 살림에도 좋은 보험이라는 말만 믿고 준비한 보험이 아무짝에도 소용이 없다는 게 너무 억울하고 화가 나는 성실녀 씨, 남편과 동시에 같은 보험에 가입했다는 것도 큰 문제로 생각되는데요. 이 경우 정말 보험금을 받을 수 있는 방법이 없는지, 보장을 받으려면 어떤 보험에 가입했어야 했는지 한번 알아보겠습니다.(코칭 : 문경록, 최아람 보험 전문가)

◇ 40~50대 중장년층, 스트레스·과로에 무방비 노출

우리나라 40~50대들의 경우, 많은 업무량과 스트레스에 시달리고 있습니다. 요즘 많이 없어졌다고는 하지만 회식 문화가 남아있는 곳도 많습니다. 예전과는 달리 피곤함에도 불구하고 회식에 참석하는 사람들이 싫은데 억지로 가는 경우가 많다고 합니다. 이런 부분이 극심한 스트레스로 다가와 쌓이고 쌓여서 한번에 터지는 경우 질병으로 나타나게 됩니다.

◇ 10년간 가입한 보험, 뇌경색 진단에도 보험금 못 받는 이유는?

CI, 중대한 질병이 문제로 보입니다. CI보험은 중대한 질병이라고 알려져 있습니다. 암은 암인데, 중대한 암. 뇌혈관 질환은 뇌혈관 질환인데, 중대한 뇌졸증. 이렇게 '중대한'이 앞에 들어가는 게 문제가 되고 있는 것으로 보입니다. 사연의 성실녀 씨는 10년간 보험금을 냈지만, 이런 중대한에 해당이 되지를 않다 보니까 보험금 지급을 받을 수가 없었던 것으로 보입니다.

약관에서 중대한 이라고 하는 말은 크리티컬(Critical), 심각한 이라는 겁니다. 크리티컬(Critical)을 영어사전에서 찾아보면 맨 위에 표제어로 심각한, 치명적인 것이라고 표기되어 있습니다. 이것이 CI보험으로 치명적인 상태가 아니면 지급하지 않겠다는 것이 보험사의 방침인 것입니다.
중대한 뇌졸중, 중대한 급성 심근경색증은 일반적인 건강보험에서 뇌졸중과 급성 심근경색증을 보장할 때 질병분류코드라고 해서, 코드에 따라 보험금을 지급합니다. 이것이 중대한 이든 중대하지 않든, 병원에서 C코드, I코드같은 진단을 내려준다면 보험금이 지급되지만, 이 중대한 뇌졸중이라고 하는 CI보험은 코드를 받았더라도 정의에 부합하지 않으면 보험금이 지급되지 않습니다. 예를 들면 뇌졸중이라는 진단을 받았어도 장해율표 25% 이상, 후유장애가 남아야지만 진단을 받았더라도 보험금을 지급하는 것입니다.

급성 심근경색증의 조건이 상당히 까다롭습니다. 급성 심근경색증이라는 진단코드를 받았다 하더라도 세가지가 조합이 되어야 합니다. 전형적 흉통이 존재하고 있어야 하고, 전형적 심전도 변화가 새롭게 출현해야 되며, CK-MB를 포함한 심근효소의 발병 당시 새롭게 상승해야 된다, 이 세가지 조건이 모두 조합한 상태로 검증받은 검사를 해야지만 보험금이 지급됩니다.
# 전문가 조언

Q. 뇌 관련 질환, 기하급수적으로 늘어나는 추세…폭넓게 보장받을 수 있는 방법은?

- 중대한 뇌졸중·중대한 뇌출혈과 관련된 보험의 경우 진단비가 제한적임

- 뇌혈관질환 진단비·허혈성 심장질환 진단비로 명시된 특약 준비, 보강 필요

# 전문가 추가 꿀팁

Q. 성인 뇌혈관 질환·허혈성 심장질환 관련 진단비의 보험료가 비싸고, 보험금도 적게 받는다면?

- 보험사별 뇌혈관 질환·허혈성 심장질환 수술비 특약 판매, 보험금은 많고 보험료는 저렴

구성 / 편집 : 최대건 (SBSCNBC 뉴미디어부)

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