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■ 경제와이드 백브리핑 시시각각 '생활경제' - 백정선 경제전문가 

의료생활에 있어 가장 우선순위로 준비해야 하는 게, 바로 실손의료보험입니다.

병원비 보장을 통해 경제적 부담을 줄일 수 있기 때문인데요. 오늘은 실손의료보험 제대로 활용하는 노하우를 알아보겠습니다.

Q. 간단하게 ‘실손의료보험’이 무엇인지 먼저 알아볼까요?

네, 이른 바 ‘실비’로 많이 알고 있는 실손의료보험은요. 상해사고나 질병으로 병원이나 약국에서 치료를 받게 되면, 환자의 부담금에 해당하는 의료비를 보장하는 보험이라 할 수 있습니다. 

실제 병원비의 8~90%를 보장해주기 때문에, 가입자 수도 3천만 명에 이를 정도로 높은 가입률을 보이고 있는데요.

다시 말해 전체 국민의 4명 중 3명이 가입했다는 이야기입니다.

Q. 그간 보험금 청구 절차 등이 까다로워, 가입자들이 불편을 겪는 경우가 많았잖아요. 이 때문에 금융감독원에선 ‘실손의료보험’에 대한 길라잡이를 발간했죠? 어떤 내용인가요?

네, 그렇습니다. 실손의료보험은 질병과 상해에 대해 입원과 통원을 보상해줍니다.

그러나 보상 한도는 생명보험사와 손해보험사에 따라 상이한데요. 입원의 경우 병원 또는 의원 등에서 발생한 입원실료 (기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등), 입원제비용 (검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등), 입원 수술비(수술료, 마취료, 수술 재료비 등)를 5천만 원 한도에서 보상해줍니다.

통원의 경우 병원 또는 의원 등에서 입원하지 않고 통원치료 받은 외래제비용(검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등), 외래 수술비(수술료, 마취료, 수술 재료비 등), 처방조제비(약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비)를 25만원, 5만원한도내에서 보상해줍니다.

다만 입원과 통원 의료비는 국민건강보험공단이 부담하는 비용은 제외한 본인부담분의 80~90%내에서 보장해줍니다.

Q. 그렇다고 모든 항목을 보장하는 건 아니죠?

네, 실손의료보험은 열거주의가 아닌 포괄주의를 따르기 때문에 보상하지 않는 범위가 명시돼 있습니다.

대표적으로 기억하면 좋은 사항은 다음과 같은데요.

- 치과 비급여, 한방 비급여
- 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원
- 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 치료 목적으로 인한 경우 보상)
- 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 불임(검사, 수술, 복원술)
(단, 치료 목적으로 인한 경우 보상)
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 (단, 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 하는 경우 보상)
- 외모개선 목적의 치료 (성형수술, 시력교정술 등)
- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 등입니다.

이 밖의 자세한 내용은 상품 약관을 통해 확인하면 됩니다.

Q. 앞서 잠깐 언급했지만, 신청 절차가 복잡해서 가입을 했어도 보상을 받지 못하는 분들도 있거든요. 이런 분들에게 줄 팁은 뭘까요?

그동안 소액 의료실비의 경우 보험금 청구서, 진단서, 진료비 세부내역서 등 여러 서류를 가지고 직접 보험사 영업점을 방문하는 번거로움 때문에 보험금 청구 포기 사례 등 민원이 자주 발생했습니다.

병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출해야 하는 서류를 구비하고, 직접 방문하는 번거로움을 감수해야 했기 때문입니다.

금융감독원은 이런 문제 지적을 수용하고, 보험금 심사에 필요한 사본인정기준을 기존 30만~100만원에서 최소 100만원으로 통일 시켰습니다.
 
이 덕분에 소비자들은 대부분의 보험금 청구 시에 원본 서류를 발급해야 하는 불편함을 피할 수 있게 된 것입니다. 

이메일이나 팩스로 서류 사본만 보내면 받을 수 있는 의료 실비 보험금의 기준이 현행 30만 원에서 100만 원으로 상향 조정된 것입니다. 

Q. 최근에는 보험금 청구액이 크지 않아도, 간편하게 청구할 수 있는 방법도 생겼죠?

가장 간편하게 청구할 수 있는 방법이 바로 모바일 앱 청구입니다.

청구해야 할 금액이 100만원이 되지 않는다면 대부분 가입한 보험사의 모바일 앱을 통해 보험회사를 직접 찾지 않고도 손쉽게 청구할 수 있습니다.

아직 모든 보험사가 모바일 청구 체계를 갖추지는 않았지만 대부분의 보험사가 빠른 시일 내에 모바일 앱을 갖출 계획입니다.

청구 방법도 간단합니다. 모바일 앱 상에서 의료비 내역을 입력하고, 스마트폰으로 병원 영수증 등 청구 서류를 사진으로 찍어 전송만 하면 됩니다.

다만 보험사가 보험금 청구 내역에 대해 추가 조사가 필요하다고 판단할 경우에는 보험금을 청구한 가입자에게 추가 서류 제출을 요구할 수 있습니다.

Q. 끝으로 실손의료보험을 잘 활용할 수 있는 노하우를 소개해주실까요?

네, 첫째, 보험금은 3년 이내에 받아야 합니다. 3년이 넘어가버리면, 보험회사로부터 보험금을 지급받을 수가 없습니다.

두 번째, 실손 보험은 중복보상여부를 체크해야 합니다. 2003년 9월 30일 이전에 의료실비보험에 가입한 경우 중복보상을 받을 수 있지만, 그 이후에 가입한 경우라면 중복보상을 받을 수 없습니다.

손해보험협회나 생명보험협회의 보험가입내역조회를 이용하면 가입한 전체보험 및 중복조회서비스를 받을 수 있습니다.

세 번째, 의료실비보험 질병코드(진단명)에 주의해야 합니다. 똑같은 질병이라도 병원에서 등록하는 질병 코드가 각기 다릅니다. 가능하면 병원비를 많이 받을 수 있도록 질병코드를 등록하는 것이 좋습니다.

네 번째, 보험 증권만 보지 말고 보험사에 직접 알아보는 것이 좋습니다. 보험증권 한 장에 모든 질병에 대한세부항목까지 기재할 수 없기 때문에 간단하게 기재된 경우가 많아서 보험사에 직접 알아보는 것이 좋습니다.

다섯 번째, 일상생활배상책임을 확인하셔야 합니다. 우리 아이가 장난치다가 돌멩이로 옆집유리창을 깨뜨리거나, 빨래를 널다가 화분을 건드렸는데 주차되어 있던 외제차를 파손한 경우 등 일상생활 중에 일어날 수 있는 사고들을 일상생활배상책임보험으로 보상받을 수 있습니다.

(자세한 내용은 동영상을 시청하시기 바랍니다.)